[12] オンライン請求、オンライン資格確認

I オンライン請求

１　オンライン請求の概要

オンライン請求システムは、保険医療機関・保険薬局と審査支払機関、審査支払機関と保険者等を、全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ（レセプトデータ）をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステムです。（図１　参照）

２　保険医療機関・保険薬局のオンライン請求による電子レセプト等の授受

保険医療機関・保険薬局では、請求するレセプトデータをオンライン請求で使用するパソコンに取込み、オンライン請求センタに送信します。
支払基金では、保険医療機関・保険薬局からオンライン請求センタに送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行います。（国保連合会も同様です。）

３　オンライン請求のメリット

※1 受付・事務点検ASPとは、保険医療機関等が支払基金の事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な誤りがあるレセプトを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。

※2 振込額明細データとは、オンライン請求を行っている保険医療機関等が対象のサービスで、毎月の請求に対する支払額等の金額情報をオンラインで一括提供します。

※3 5情報14種類の帳票は以下のとおりです。

振込額合計データ
振込額明細データ（電子レセプト分）
振込額明細データ（紙レセプト分）
当座口振込通知書データ
再審査等支払調整額通知票
診療報酬相殺通知書
再審査結果連絡書（原審どおり）
増減点連絡書データ（電子レセプト分）
増減点連絡書データ（紙レセプト分）
返戻内訳書データ（電子レセプト分）
返戻内訳書データ（紙レセプト分）
枝番特定結果
資格確認結果連絡書（原審査）
資格確認結果連絡書（再審査）

II オンライン資格確認

１　オンライン資格確認とは（図３　参照）

医療機関・薬局において、オンラインで医療保険の資格確認が可能に
⇒ 患者の保険資格がその場で確認できます。
マイナンバーカードも健康保険証として利用可能になります。
本人確認、本人同意を得た上で
⇒特定健診情報、薬剤情報等を医療機関等で見ることが可能になります。
マイナンバーカードを利用したオンライン資格確認のイメージ図

２　オンライン資格確認のメリット

今までは受付で健康保険証を受け取り、保険証記号番号、氏名、生年月日、住所等を医療機関システムに入力する必要がありました。
オンライン資格確認を導入すると、マイナンバーカードでは最新の保険資格を自動的に医療機関システムで取り込むことができます。保険証でも、最小限の入力は必要ですが、有効であれば同様に資格情報を取り込むことができます。（図４　参照）

オンライン資格確認のメリット図4
オンライン資格確認を導入すれば、患者の保険資格がその場で確認できるようになるため、資格過誤によるレセプト返戻が減り、窓口業務が削減されます。（図５　参照）

レセプト返戻イメージ図図5
限度額適用認定証等の連携
これまで限度額適用認定証等は加入者（患者）が保険者へ必要となった際に申請を行わなければ発行されませんでしたが、オンライン資格確認を導入すれば、加入者（患者）から保険者への申請がなくても、限度額情報を取得でき、加入者（患者）は限度額以上の医療費を窓口で支払う必要がなくなります。（図６　参照）

限度額適用認定等比較図6
薬剤情報・特定健診情報の閲覧
オンライン資格確認を導入すれば患者の薬剤情報・特定健診情報を閲覧することができます。患者の意思をマイナンバーカードで確認した上で、有資格者等（薬剤情報は医師、歯科医師、薬剤師等。特定健診情報は医師、歯科医師等）が閲覧できます。（図７　参照）

薬剤情報・特定健診情報閲覧イメージ図図7

顔認証付きカードリーダーを利用することで、患者本人からの同意を毎回取得することをシステム上で担保することが可能となります。（図８　参照）

顔認証付きカードリーダー利用図図8
災害時における薬剤情報・特定健診情報の閲覧
通常時は、薬剤情報を閲覧するには、本人がマイナンバーカードによる本人確認をした上で同意した場合に限られます。ただし、災害時は特別措置として、マイナンバーカードによる本人確認ができなくても、薬剤情報の閲覧が可能となります。（図９　参照）
（災害時の主なケース）
1. 薬を家に置いて避難してきた・・・
2. 避難所で持ってきた薬を飲みきってしまった・・・
3. かかりつけ医以外のところで受診することに・・・
⇒ このようなケースでも薬剤情報の閲覧ができるので、よりよい医療を提供することができます。

災害時対応イメージ図図9
医療情報・システム基盤整備体制充実加算（月1回）の算定
オンライン資格確認を通じて取得した患者情報を活用して診療を実施することについての評価として令和4年診療報酬改定で「電子的保健医療情報活⽤加算」が設けられましたが、令和5年10月の改定で名称が「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」に改められ、点数も変更されました。
ただし、令和５年４月から１２月までの期間限定で点数の変更や加算の新設といった特例措置が設けられています。
- 医療情報・システム基盤整備体制充実加算１（4点　特例時6点）…初診時（マイナンバーによる情報取得なし）
- 医療情報・システム基盤整備体制充実加算２（2点　特例時4点）…初診時（マイナンバーによる情報取得あり）
- 医療情報・システム基盤整備体制充実加算３（特例時のみ 2点）…再診時（マイナンバーによる情報取得なし）
＜施設基準＞
1. レセプトの電⼦請求を⾏っている（オンライン請求等）
2. 電⼦資格確認を行う体制を有している（オンライン資格確認システム端末）
3. 電⼦資格確認に関する事項を院内の⾒やすい場所に掲⽰している