[2-2] ペインクリニック

I ペインクリニックとは

多く方々は腰痛や頭痛など何らかの慢性の痛みを抱えて生活しています。元来痛みは、身体に生じた異常事態を知らせる警告反応として大切な役割を持っています。実際、医療機関を受診する一番の理由は「痛み」です。多くの痛みは原因となる病態の改善とともに軽減消失します。警告の役割を終えた痛みがいろいろな理由で長く存在すると、より強い痛みや新しい種類の痛みが加わり、病気の部位の器質的異常や機能低下だけの問題だけでなく身体的・精神的・社会的要因が複雑に関与し始め、私たちの生活の質（Quality of life：QOL）を低下させることになります。この慢性痛は、頭痛、肩関節周囲炎、筋・筋膜性疼痛、変形性腰椎症、脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、帯状疱疹後神経痛、軽微な外傷をきっかけとしても起こる複合性局所疼痛症候群（complex reginal pain syndrome：CRPS）と呼ばれ、術後の長く続く痛みなど数多くあり、その原因と病態は様々です。
ペインクリニックでは、急性痛と同様に慢性痛に対する的確な診断を行い、薬物療法、神経ブロック、リハビリテーション、認知行動療法など多職種と協同したチーム医療で治療に当たり痛みを軽減・消失させQOLを向上させます。また、がんの痛みでは、身体症状としての痛みを軽減・消失させることはもちろんですが、精神的な「つらさ」にも焦点を当てて治療を進めます。
ペインクリニックでは、高度な技術が必要な神経ブロック等の手技や、複数の注射薬・内服薬を使用することがあるため、副作用が発生した際に適切な対処ができる等、熟練した医師が行うことも重要な点です。

II 痛みのメカニズム

痛みには大きく分けて3つの種類があります。外傷などによる痛みである、「侵害受容性疼痛」、椎間板ヘルニアやウイルス感染症などが原因となり、神経自体が損傷を受けることにより痛みが起こる「神経障害性疼痛」、そして社会的要因等で脳そのものに痛みを感じさせてしまう「心因性疼痛」です。
外傷などによって皮膚や内臓などの神経終末である侵害受容器というものが刺激されて侵害受容性疼痛が起きます。ここではさらに損傷が起きた組織から作られる様々な発痛物質によって痛みが増強されます。
神経そのものが損傷して痛みが出る神経障害性疼痛は、神経の変性が関与していることがあるため、根治させることは大変困難になります。
心因性疼痛は、脳の機能的な変調により発生している可能性もあり、中枢神経障害性疼痛と呼ばれるようになっています。
また痛みは交感神経を緊張させ、血管を収縮させることにより局所の血流低下を引き起こします。血流の低下が持続すると徐々に組織が酸素欠乏となり、また新陳代謝が悪化し組織が障害されます。組織が障害されるとブラジキニン・ヒスタミン・アセチルコリン・プロスタグランジンEなどの発痛物質が産生され、これらが痛みを誘発するようになります。血流低下によりこれらの流失がなくなれば更に痛みが増すという悪循環が生じることになります。この悪循環を断ち切ることも痛みを軽減させる重要なポイントになります。

III ペインクリニックが扱う主な疾患

１　帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹発症後、皮疹が消失したあとも痛みや皮膚の感覚過敏や異常感覚が残る神経痛の一種です。神経がウイルスによって損傷されたあとの神経痛で難治性です。この痛みに対しては神経ブロックを行っても完全には痛みをとることは困難です。様々な薬物療法や点滴治療を用いて痛みの軽減を目指します。

２　頚部・肩部・上肢の痛み

1. 変形性頚椎症
2. 頚椎椎間板ヘルニア
3. 頚椎椎間関節症
4. 外傷性頚部症候群
5. 肩関節周囲炎
6. 頚椎脊柱管狭窄症
7. 複合性局所疼痛症候群（CRPS）

＜上記疼痛に対する神経ブロック治療＞

1. 星状神経節ブロック
2. トリガーポイント注射
3. 硬膜外ブロック
4. 椎間関節ブロック
5. 神経根ブロック
6. 椎間板ブロック
7. 腕神経叢ブロック
8. 脊髄電気刺激療法

３　腰部・下肢の痛み

1. 腰部椎間板ヘルニア
2. 腰部脊柱管狭窄症
3. 腰部椎間関節症
4. 変形性脊椎症
5. 脊椎分離症・すべり症
6. 筋筋膜性腰痛症
7. 骨粗しょう症

＜上記疼痛に対する神経ブロック治療＞

1. トリガーポイント注射
2. 硬膜外ブロック
3. 神経根ブロック、神経根パルス高周波術
4. 椎間関節ブロック
5. 脊髄神経後枝内側枝熱凝固術
6. 椎間板ブロック
7. 脊髄電気刺激療法

４　頭痛

1. 片頭痛
2. 群発頭痛
3. 筋緊張型頭痛

＜頭痛の治療＞

片頭痛や群発頭痛には、トリプタン系内服薬・点鼻薬・注射薬を使用します。筋緊張型頭痛の治療は内服薬の他トリガーポイントブロックやその他のブロックを組み合わせて行うこともあります。

５　顔面の痛み・けいれん

1. 特発性三叉神経痛
   ＜特発性三叉神経痛の治療＞
   
   1. 薬物療法
      抗痙攣薬であるテグレトールが特効薬です。眠気・ふらつき・目まい・吐き気・便秘・皮疹などの副作用が起こることがあります。
   2. 神経ブロック療法
      神経あるいは神経節に直接ブロック針をあて神経破壊薬を注入するか、あるいは高周波熱凝固法を用いて神経を遮断する方法です。痛みの部位によってブロックする神経を決めます。眼窩上神経・眼窩下神経・上顎神経・おとがい神経・下顎神経ブロックおよびガッセル神経節ブロックなどがあります。
      有効期間はブロック部位や方法により異なりますが、1回のブロックで1年前後の鎮痛が期待できます。ブロック後は一定の部位の感覚が消失します。
   3. 手術療法
      血管の圧迫を取り除く手術で脳神経外科の医師が行います。
   4. ガンマナイフ
      脳神経外科や放射線科で行われています。
2. 眼瞼あるいは片側顔面けいれん
   目の回りや顔の筋肉が無意識にけいれんする病気で、ボツリヌストキシンによる治療が選択されます。

６　その他の痛み疾患

1. 複合性局所疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome）
   持続的で局在性が不明瞭な難治性の痛みがあり、血管運動障害・発汗障害、皮膚・爪などの退行性変化、筋萎縮、骨粗鬆症などの局所栄養障害をきたす病態の総称です。外傷をはじめとする様々な原因によっておこるとされています。 治療法としては、薬による治療や神経ブロック療法が用いられます。痛みを軽減した上でのリハビリテーションが重要とされています。帯状疱疹発症後、皮疹が消失したあとも痛みや皮膚の感覚過敏や異常感覚が残る神経痛の一種です。神経がウイルスによって損傷されたあとの神経痛で難治性です。この痛みに対しては神経ブロックを行っても完全には痛みをとることは困難です。様々な薬物療法や点滴治療を用いて痛みの軽減を目指します。

IV ペインクリニック診療を行うために必要な設備

手技としては交感神経緊張を遮断する方法を用いますので、神経ブロックに必要な針・留置カテーテル・局所麻酔薬を使用します。またレーザー・低周波を使用した治療、針・灸を使用することもあります。局所麻酔薬による低血圧・痙攣等に対応することが可能な設備・薬剤が必要です。

V ペインクリニック保険診療上の留意事項

1. 神経ブロックとは、「疼痛管理に専門的知識を持った医師が行うべき手技であり、疾病の治療又は診断を目的とし、主として末梢の脳脊髄神経節、脳脊髄神経、交感神経節等に局所麻酔剤、ボツリヌス毒素若しくはエチルアルコール（50%以上）及びフェノール（2%以上）等の神経破壊剤の注入又は高周波凝固法により、神経内の刺激伝達を遮断することをいいます。
2. 神経ブロックは、疼痛管理を専門としている医師又はその経験のある医師が、原則として局所麻酔剤、ボツリヌス毒素若しくは神経破壊剤又は高周波凝固法を使用した場合に算定可能です。ただし、医学的な必要性がある場合には、局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合においても神経ブロックとして算定できます。なお、この場合において、医学的必要性について診療報酬明細書に記載する必要があります。
3. 同一神経のブロックにおいて、神経破壊剤又は高周波凝固法使用によるものは、がん性疼痛を除き、月1回に限り算定できます。また、同一神経のブロックにおいて、局所麻酔剤又はボツリヌス毒素により神経ブロックの有効性が確認された後に、神経破壊剤又は高周波凝固法を用いる場合に限り、局所麻酔剤又はボツリヌス毒素によるものと神経破壊剤又は高周波凝固法によるものを同一月に算定できます。
4. 同一名称の神経ブロックを複数か所に行った場合は、主たるもののみ算定できます。
   また、2種類以上の神経ブロックを行った場合においても、主たるもののみ算定します。
5. 椎間孔を通って脊柱管の外に出た脊髄神経根をブロックする「1」の神経根ブロックに先立って行われる選択的神経根造影等に要する費用は、「1」の神経根ブロックの所定点数に含まれ、別に算定できません。
6. 神経ブロックに先立って行われるエックス線透視や造影等に要する費用は、神経ブロックの所定点数に含まれ、別に算定できません。
7. 同一日に神経ブロックと同時に行われたトリガーポイント注射や神経幹内注射については、部位にかかわらず別に算定できません。