[1] 内科

内科領域の診療における保険診療の適応は広範囲にわたり、個々の領域で専門性の高い分野が含まれます。しかしながら、内科系学会レベルにおける最新情報や常識が必ずしも保険適応になっていないことがありますので十分な留意が必要です。

１　各種法令における留意事項

医療法（昭和23年法律第205号）第６条の６第１項の規定により、医業及び歯科医業については、医療法施行令（昭和23年政令第326号）において診療科名として具体的に規定したものに限り広告可能としていましたが、平成20年３月31日（医政発第0331042号）により具体的な診療科名の規定が改訂されました。
1. 単独で広告可能な診療科名（医療法施行令第３条の２第２項ニ）
  内科、外科、精神科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科（産科・婦人科）、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、放射線科（放射線治療科・放射線診断科）、病理診断科、臨床検査科、救急科
2. 上記診療科と以下の事項の組み合わせは可能（医療法施行令第３条の２第１項ハ）
  - 人体の部位や臓器の名称
  - 患者の特性
  - 診療方法の名称
  - 症状・疾患の名称
3. 内科で不合理な組み合わせとなる事項は、整形又は形成とされています。
保険診療（療養の給付）は、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」が基本となります。療養給付を担当するには以下の様な記載事項があります（抜粋）。
1. 保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。療養の給付は、療養上妥当適切なものでなければならない。
2. 保険医療機関は、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
3. 健康診断は、療養の給付の対象として行ってはならない。
4. 往診は、診療上必要があると認められた場合に行う。
5. 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。研究の目的をもって行ってはならない。ただし、治験に係る検査についてはこの限りでない。
6. 投薬は、必要があると認められる場合に行う。
7. 処方箋の使用期間は、交付の日を含めて４日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りではない。
8. 注射は、次に掲げる場合に行う。
  経口投与によって胃腸障害を起こすおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、経口投与によっては治療の効果を期待することができないとき、特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき、その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。

２　診療録（カルテ）への記載の留意事項

診療録は、保険請求の根拠となるものなので、診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うことが必須です。
診断根拠（症状・検査・診察等所見）及び治療内容とその経過・結果について具体的に分かりやすい表現で記載します。
医学管理料算定には、管理内容・指導内容・診療内容・治療計画等の要点を具体的に記載することとなっています。

３　傷病名付与の留意事項

医療行為に該当する傷病名を明記します。傷病名が診察時点で判明しないときは、疑い病名として挙げます。確定診断が付いた時点で疑い病名は中止とします。
傷病名は診療録の傷病名欄より削除するのではなく転帰を記載します。また、正しい転帰を付して適宜整理します。
急性・慢性、左右の別、身体部位等可能な限り詳細な傷病名を記載します。
検査・投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠のない傷病名（レセプト病名）は不適切なので記載しません。診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか症状詳記（病状説明）を作成し、診療報酬明細書に添付します。

４　診療報酬上の留意事項

＜基本診療料＞

(1) 初・再診料

患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に、初診料を算定します。
現に診療継続中（慢性疾患等）の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、当該新たに発生した傷病について初診料は算定できません。
前回受診時の処方薬の処方日数内での新たな疾患による受診も、前疾患の転帰が記載されていても診療継続中と判断される可能性が高いです。
皮脂欠乏症・アレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎等傷病名がある場合も、短期間に治癒する疾患とは考え難いため、最終来院日から１か月以上かつ内服等加療終了と判断される日より１か月程度経過しないと診療継続中と判断される可能性が高いです。
再診料は再診の都度算定できます。
再診料における外来管理加算は、慢性疼痛疾患管理並びに厚生労働大臣が定める検査（超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、ラジオアイソトープを用いた諸検査、内視鏡検査）・リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔及び放射線治療を行わず、計画的な医学管理を行った場合に算定できます。当該算定には、丁寧な問診・詳細な身体診察・懇切丁寧な説明が求められ、患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載することになっています。
地方厚生局長等に届け出た保険医療機関は、初診時に機能強化加算・医療ＤＸ推進体制整備加算、初診時及び再診時に外来感染対策向上加算・発熱患者等対応加算・連携強化加算・サーベイランス強化加算・抗菌薬適正使用体制加算、再診時に地域包括診療加算・看護師等遠隔診療補助加算が算定可能となります。
オンライン資格確認を導入し、施設基準を満たす保険医療機関（届出不要）は、初診時及び再診時に医療情報取得加算が算定可能となります。

＜特掲診療料＞

⑴医学管理料

特定疾患療養管理料
- 厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合に月２回まで算定できます。
- 管理内容の要点を診療録に記載します。
- 初診料を算定した日から１か月、退院日より１か月は算定できません。
- 厚生労働大臣が定める特定疾患：結核、悪性新生物、甲状腺障害、処置後甲状腺機能低下症、スフィンゴリピド代謝障害及びその他の脂質蓄積障害、ムコ脂質症、リポ蛋白代謝障害及びその他の脂質血症（家族性高コレステロール血症等の遺伝性疾患に限る）、リポジストロフィー、ローノア・ベンソード腺脂肪腫症、虚血性心疾患、不整脈、心不全、脳血管疾患、一過性脳虚血発作及び関連症候群、単純性慢性気管支炎及び粘液膿性慢性気管支炎、詳細不明の慢性気管支炎、その他の慢性閉塞性肺疾患、肺気腫、喘息、喘息発作重積状態、気管支拡張症、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎及び十二指腸炎、肝疾患（経過が慢性なものに限る）、慢性ウイルス肝炎、アルコール性慢性膵炎、その他の慢性膵炎、思春期早発症、性染色体異常、アナフィラキシー、ギラン・バレー症候群
生活習慣病管理料（Ⅰ）
- 脂質異常症、高血圧症又は糖尿病を主病とする患者の治療において、生活習慣に関する総合的な治療管理を行った場合に月１回に限り算定できます。
- 糖尿病を主病名にする場合にあっては、在宅自己注射指導管理料を算定しているときは算定できません。また、境界型糖尿病・耐糖能異常では算定できません。
- 初診料を算定した月では算定できません。
- 患者に対して作成した療養計画書により丁寧な説明を行い、患者の同意を得ると共に、当該計画書に患者の署名を受けた場合に算定できます。交付した療養計画書の写しは診療録に添付しておきます。当該計画書は概ね４か月に１回以上交付することになっています。２回目以降は療養計画書の内容を説明し患者が当該内容を十分に理解したことを医師が確認した場合には、当該計画書の作成に患者署名を省略しても差し支えありません。
- 総合的な治療管理は、歯科医師・薬剤師・看護職員・管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましいとされています。
- 患者の状態に応じ、28日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについての院内掲示をすることが当該管理料算定には必要となります。
- 当該管理料算定日には外来管理加算は算定できません。ただし、当該管理料を算定した月において、その算定日とは別の日に診療を行った場合は、外来管理加算を算定することができます。
- 当該管理料算定月では特定疾患処方管理加算は算定できません。特定疾患である傷病名があり処方内容に当該疾患の長期処方がある場合でも算定はできません。
- 医学管理等（Ｂ001の20、22、24、27及び37を除く）・検査・注射・病理診断の費用は所定点数に含まれます。
生活習慣病管理料（Ⅱ）
- 今回新設された管理料です。算定要件は生活習慣病管理料（Ⅰ）と同じです。
- 所定点数に含まれる医学管理等が生活習慣病管理料（Ⅰ）とは異なります。また、検査・注射・病理診断の費用は算定できます。
- 生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した月より６か月以内の期間は算定できません。
悪性腫瘍特異物質治療管理料
- 悪性腫瘍であると既に確定診断がなされた患者について、腫瘍マーカー検査を行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に月１回に限り算定できます。腫瘍マーカー検査に係る費用は算定できません。
- 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に添付又は記載します。
難病外来指導管理料
- 厚生労働大臣が定める疾病（難病）を主病とする患者に対して、計画的な医学管理を継続し、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に月１回に限り算定できます。
- 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載します。
地域包括診療料
- 施設基準届出保険医療機関において、脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病（慢性維持透析を行っていないものに限る）又は認知症のうち２つ以上の疾患を有する患者に対して、患者の同意を得て、療養上必要な指導及び診療を行った場合に月１回に限り算定できます。
- 患者の同意について、初回算定時に、当該患者の署名付の同意書を作成し診療録等に添付します（直近１年間に４回以上の受診歴を有する患者は省略可）。
- 患者又はその家族からの求めに応じ、疾患名、治療計画等についての文書を交付し、適切な説明を行うことが望ましいとされています。
- 他の保険医療機関と連携及びオンライン資格確認を活用して、患者が受診している医療機関をすべて把握すると共に、当該患者に処方されている医薬品をすべて管理し、診療録等に記載します。
- 介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談に対応が可能であること、及び患者の状態に応じ、28日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについての院内掲示をすることが当該管理料算定には必要となります。また、この掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していることが必要です（除外対象及び経過措置あり）。

(2) 検査

検査は主訴・身体所見等を踏まえて必要な項目を最小限度に行う必要があります。
検査回数や頻度（間隔）に制限が設けられている検査については、前回施行日を診療報酬明細書に記載する必要があります。初回の場合も施行日を記載します。
検査施行時に留意すべき点を列挙します（支払基金統一事例等より抜粋）。
- ＢＮＰ、ＮＴproＢＮＰ：心不全疑い病名で心電図検査・胸部レントゲン検査・心臓超音波検査等を施行しない場合の算定は認められない可能性が高いです。連月の算定は原則認められません。傷病名が心不全以外の特発性拡張型心筋症でも算定は可能です。
  初診時の心不全確定病名では、基礎疾患や検査がなくても算定可能とされています。
- ＣＲＰ：明らかな急性疾患がない症例の再診時での算定は認められない可能性が高いです。
- ＨｂＡ１ｃ：連月の糖尿病疑い病名での算定は医学的妥当性に乏しいと判断されます。３か月に１回程度の算定でないと認められない可能性が高いです。
- 尿アルブミン定量：糖尿病の確定傷病名がある糖尿病性早期腎症に対して３か月に１回算定可能です。高血圧症、糖尿病疑い、糖尿病性腎症（第３期・第４期・第５期）、腎炎（急性・慢性）、ネフローゼ症候群、腎不全等の傷病名では原則認められません。
- ヒアルロン酸：慢性肝炎の傷病名がない場合は、算定が認められない可能性が高いです。原則として、３か月に１回算定可能です。
- ＣＰＲ、ＩＲＩ：糖尿病疑い病名では算定できません。糖尿病診断後も一定間隔での経過観察のために行う場合の算定は可能です。ただし、３か月以上の間隔をあけた算定でないと認められない可能性があります。原則として同時算定は認められません。
- ＨＩＶ関連検査：内視鏡施行時等スクリーニング検査としては認められません。
- 糞便中ヘモグロビン定性等検査：偽陰性の可能性を考慮し、同一日における２検体での２回算定は可能です。
- ロタウイルス抗原定性（糞便）等検査：原則として年齢に関わらず算定できます。
- シスタチンＣ：腎機能低下（疑いを含む）、慢性腎炎、腎不全疑い等の傷病名で、尿素窒素又はクレアチニンにより腎機能低下が疑われた場合に３か月に１回算定できます。腎機能低下が高度に進んだ症例では測定意義がないとされるため、末期腎不全、腎不全（透析施行中）では算定できません。
- リポ蛋白（a）、レムナント様リポ蛋白コレステロール（ＲＬＰ-Ｃ）：高脂血症又は脂質異常症と虚血性心疾患、動脈硬化性疾患、脳梗塞、糖尿病、腎疾患等の傷病名が併記されている場合に算定できます。
- ヘリコバクター・ピロリ感染診断：プロトンポンプ・インヒビター（ＰＰＩ）投与中止又は終了後２週間以上経過せずに実施した尿素呼気試験（ＵＢＴ）は検査結果に関わらず算定できません。
- インフルエンザ関連検査：発症後48時間以内であれば算定できます。発症後48時間以上経過した時点での検査には傷病名の追加が必要となります。
- 単純撮影（胸部）：初診時の高血圧症、睡眠時無呼吸症候群等の傷病名では算定できますが、再診時の糖尿病、高脂血症、睡眠時無呼吸症候群等の傷病名だけでは医学的必要性・有用性が低いとされ算定できません。
- 心筋マーカー検査：算定には心電図検査が原則必要となります。

(3) 投薬

保険診療において薬剤を使用する場合は禁忌投与・適応外投与・用法外投与・過量投与等に留意が必要です。疑い病名での処方は認められません。
強心薬、糖尿病治療薬、血管拡張薬、降圧薬、副腎皮質ステロイド、脂質異常症（高脂血症）治療薬の投与・使用時は低薬価薬剤であっても傷病名の記載は必要となります。
投薬施行時に留意すべき点を列挙します（支払基金統一事例等より抜粋）。
- キネダック：糖尿病の傷病名だけでは算定できません。
- フオイパン：慢性膵炎、術後逆流性食道炎に適応がありますが、逆流性食道炎の傷病名のみでは算定できません。
- 抗生物質：原則投与期間は14日以内とされています。疾患治療上最小限の期間投与が望ましいとされています。医学的な必要性が明確ではない場合での14日を超える投与は認められません。
- グリニド薬とＳＵ剤（スルホニル尿素系製剤）の併用：治療上併用の意味がないとされているために原則認められません。
- ＤＰＰ-４阻害薬とＧＬＰ-１受容体作動薬の併用：同一薬効の薬剤として取り扱われるため、重複投与とされ原則認められません。
- プロトンポンプ阻害薬とヒスタミン（Ｈ２）受容体拮抗薬の併用：同一薬効の薬剤として取り扱われるため、重複投与とされ原則認められません。
- プロトンポンプ阻害薬：傷病名により投与期間に制限があるため、長期投与時には傷病名により認められない可能性があります。
- ヘリコバクター・ピロリ除菌療法：除菌前の感染診断等請求がない場合でも、他医療機関（検診も含む）での内視鏡検査による萎縮性胃炎の診断（上部消化管内視鏡検査施行日）及びヘリコバクター・ピロリ陽性診断経緯の記載とヘリコバクター・ピロリ感染症の傷病名があれば原則認められます。内視鏡検査等において確定診断がなされた胃潰瘍又は十二指腸潰瘍については、ヘリコバクター・ピロリ感染症の傷病名の併記があれば原則認められます。
- ステロイド外用薬：蕁麻疹の治療法としては推奨されないとされているため、蕁麻疹（慢性を含む）での算定は原則認められません。
- ベタメタゾン・ｄ-クロルフェニラミンマレイン酸塩配合（セレスタミン配合錠等）：蕁麻疹（慢性例を除く）、湿疹・皮膚炎群の急性期及び急性増悪期、薬疹、アレルギー性鼻炎に適応があるため、急性気管支炎、急性上気道炎、扁桃炎、鼻咽頭炎、感冒、慢性上気道炎、副鼻腔炎、鼻炎、化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、アレルギー性結膜炎での算定は原則認められません。
- ツロブテロール外用薬（ホクナリンテープ等）：気管支喘息、急性気管支炎、慢性気管支炎、肺気腫に伴う気道閉塞性障害に基づく呼吸困難など諸症状の緩解（気管支拡張作用により諸症状改善）に使用されるため、かぜ症候群・感冒、インフルエンザ、上気道炎（急性・慢性）、咽頭炎（急性・慢性）、慢性咽喉頭炎、間質性肺炎、慢性呼吸不全、溶連菌感染症では原則認められません。
- 降圧薬配合剤：初回投与時での算定は原則認められません。
- 爪白癬治療薬（クレナフィン、ネイリン等）：直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬と確定診断された患者に使用することが明記されているため、算定時には検査又は確定診断経緯の詳記が必要です。

(4) 注射

注射の必要性を診療録に記載し施行します。
注射施行時に留意すべき点を列挙します（支払基金統一事例等より抜粋）。
- 強力ネオミノファーゲンシー静注：湿疹、皮膚炎、蕁麻疹、薬疹、中毒疹等傷病名での使用量としては、原則として１回40mlまでとされています。
- ヒスタミン（Ｈ２）受容体拮抗薬：上部消化管出血、ゾリンジャー・エリソン症候群、侵襲ストレスの上部消化管出血抑制が適応であり、胃潰瘍等の傷病名だけでは認められない可能性があります。
- メトクロプラミド：消化管出血・穿孔・器質的閉塞での使用は禁忌となるため原則認められません。

５　令和6年度診療報酬改定における、新規・改定項目

令和６年度診療報酬改定では、特定疾患療養管理料及び特定疾患処方管理加算の対象疾患から脂質異常症・高血圧症・糖尿病が除外され、生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）が新設されました。
月２回算定可能であった特定疾患処方管理加算１は廃止されました。長期処方時に月１回算定していた特定疾患処方管理加算２が特定疾患処方管理加算に変更となりました。
多数の傷病名がある場合（特定疾患・脂質異常症・高血圧症・糖尿病）、特定疾患療養管理料を算定するのか、生活習慣病管理料を算定するのかは主病名により決まります。医学管理料・特定疾患処方管理加算の算定には十分な確認が必要となりました。

６　その他

検査・投薬・注射等に関する留意点は参考としていただく内容です。保険審査において認められない場合もありますので、傷病名のみでは算定が不十分と考えられる場合には、症状詳記（病状説明）を作成し診療報酬明細書に添付することを勧めます。
原則的に病名漏れは査定されますが、返戻や査定内容に納得がいかない場合には再審査請求を検討されると良いと思います。
診療報酬に関する最新情報は、日本医師会・東京都医師会・地区医師会等より提供されますので参考としてください。