[7] 投薬（処方）・注射

１　投薬（処方）・注射

(1) 投薬

1. 投薬は、患者を診察して診断の上で行います。保険診療では、薬価基準に収載されている医薬品を「効能・効果、用法・用量、禁忌等」の範囲内で使用する必要があります。
2. 投薬日数は、医学的に予見できる必要期間に沿ったもので、投与期間に上限が設けられている医薬品は、それぞれ１回の処方で14日分、30日分又は90日分が限度です。
3. 後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に当たり、個々の医薬品について「後発医薬品への変更に差し支えがある」と医師が判断した場合、先発品を指定することができます。その際は、医薬品ごとに「処方」欄中の「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」を記載して、「保険医署名」 欄に署名又は記名・押印し、理由を記載してください。
   ≪長期収載品について≫
   令和６年10月より、長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）について、選定療養の仕組みが導入されました。処方医が、治療上の必要があり長期収載品を指定する場合は従来通りですが、患者の希望により長期収載品を処方する場合には、特別な料金（先発医薬品と後発医薬品の価格差の４分の１相当の料金）を患者が負担することになります。選定療養に係る処方に当たり、後発医薬品が選択可能であること、長期収載品を患者が希望した場合には特別の料金が生じ得ること等に関し患者に十分な説明を行うことが必要です。また、これに伴い処方箋の様式が変更されています。
   【処方箋の変更点】
   1. 「変更不可」欄に「（医療上必要）」を追加し、処方医が、処方箋に記載した医薬品（長期収載品）について、医療上の必要性があるため、後発医薬品に変更することに差し支えがあると判断した場合に、「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」を医薬品ごとに記載し、かつ、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印する。
   2. 「患者希望」欄を新設し、患者の希望を踏まえ、長期収載品を銘柄名処方する場合には、「患者希望」欄に「✓」又は「×」を医薬品ごとに記載する。
4. 後発医薬品のある医薬品は、一般名処方が行われた場合にＦ400「処方箋料」の「一般名処方加算」が設けられています。
5. 赤血球濃厚液・新鮮凍結血漿・アルブミン製剤・凝固因子製剤等を使用するときは、「血液製剤の使用指針」（平成31年３月25日一部改正）、「輸血療法の実施に関する指針」（令和２年３月31日一部改正）の規定を遵守して、適正な使用を行ってください。

＜注意点＞

以下に不適切な投薬・注射の具体例や注意する事項を記載しますので、参考にしてください。

1. 禁忌投与
   1. 投与する薬剤成分に過敏症の既往のある患者に投与する。
   2. 高カリウム血症の患者に、スピロノラクトンを投与する。
   3. 血栓症の患者やケトーシスのある糖尿病の患者に静注用脂肪乳剤を投与する。　など
2. 適応外投与
   1. 「全身麻酔の導入・維持」に適応があるプロポフォール注を、睡眠導入目的で投与する。
   2. テプレノンやレバピミドなど「胃潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎の急性増悪期」に適応の薬剤を単なる慢性胃炎の患者に対して投与する。　など
3. 用法外投与
   1. 腹腔内投与の適応のない抗がん剤を、腹腔内に撒布する。
   2. 筋注、静注の用法しかないブプレノルフィンを、硬膜外に投与する。　など
4. 過量投与　
   1. 蕁麻疹に対し、肝庇護剤（グルタチオン製剤等）の常用量を超えて投与する。　など
5. 重複投与（同様の効能効果、作用機序をもつ薬剤の併用）
   1. プロトンポンプ・インヒビター（ＰＰＩ）を、経口と注射の両方で使用する。
   2. 総合ビタミン剤と内容の重複する他の各種ビタミン剤を併用する。　など
6. 多剤投与（作用機序の異なる薬剤を併用）
   1. 医学的に妥当とは考えられない組み合わせによる、各種抗菌薬等を併用する。
   2. 必要性に乏しい抗不安薬、あるいは睡眠薬の３種類以上を併用する。　など
7. 長期漫然投与
   1. エパルレスタットを12週以上の長期投与する。
   2. 抗菌薬等（特に投与期間が定められている抗菌薬等）を効果が認められないのに、長期間漫然と投与する。 　など
8. 疑い病名での投与
   1. 疑い病名では原則として投薬は認められない。
9. 投与の制限
   1. 頓服薬は、東京都では原則、10回分までの処方とする。
   2. 貼付剤は、原則、１処方につき63枚を限度とする。
10. 抗菌薬の使用
    1. Ｄ018「細菌培養同定検査」やＤ019「細菌薬剤感受性検査」等を行わずに、必要性が乏しい広域抗菌薬を原則的に多用しない。
    2. 予防的な抗菌薬使用を行わない。
    3. 抗菌スペクトルを検討しないで抗菌薬の多剤併用を行わない。
11. 傷病名から必要性が乏しいと判断される投与
    1. 傷病名から必要性が乏しい、又は明らかなレセプト病名と判断される場合のビタミン剤投与は算定できない。投与の必要性を認め算定する場合は、診療録及び診療報酬明細書に記載しなければならない。
    2. 傷病名から必要性が乏しいと判断される、３種類以上の抗不安薬や睡眠薬の併用は算定できない。
12. 注射薬と経口薬の併用投与
    1. 同一成分の「内服薬と注射薬の併用」は、原則として認められない。
    2. 経口投与を第一選択とし、経口不能、迅速性が必要、又は経口薬では効果が期待できない場合にのみ注射とすること。この場合、注射の必要性について診療録に記載すること。
13. 第６部・通則「外来化学療法加算（１・２）」について
    1. 関節リウマチ等の患者（悪性腫瘍を主病とする患者を除く）に対して、注射による化学療法の必要性等について、文書で説明し同意を得て投与を行ったことが確認できない場合は算定できない。

(2) 処方

医療機関で投薬を行うためには、院内処方と院外処方の２種類の方法があります。医療機関が状況によってどちらも選択することは可能ですが、同日、同じ医療機関、同じ患者に対し院内と院外の同時処方は緊急の場合を除き認められておりません。

1. 院内処方
   1. 診察を受けた医療機関の薬局で薬を受け取ることを院内処方といいます。
   2. 院内処方は次により算定することになります。 Ｆ000「調剤料」 + Ｆ100「処方料」 + Ｆ200「薬剤料」 （算定要件を満たした場合は、Ｆ500「調剤技術基本料」、Ｂ011-3「薬剤情報提供料」（４点）、手帳記載加算（３点）を上記に加え算定できる）
2. 院外処方
   1. 診察を受けた医療機関で処方箋をもらい、調剤薬局で薬を受け取ることを院外処方といいます。
   2. 院外処方はＦ400「処方箋料」にて算定することになります。
   3. 処方箋の使用期間は原則「発行日を含めて４日間」ですが、長期の旅行等特殊の事情により予め使用期間を変更して発行することも可能です。ただし、既に発行した処方箋を訂正することにより使用期間を延長することはできません。

＜注意点＞

1. 保険医等が処方箋の交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことは禁止されている。
   【具体例】保険医が特定の薬局に口頭等で指示するだけでなく、特定の保険薬局への案内図や保険薬局への地図等を医療機関内で掲示や配布すること。
2. F100処方料又はF400処方箋料の「特定疾患処方管理加算」（56点）の算定について
   長期投薬の際の病態分析及び処方管理の評価の充実を図るものであり、特定疾患に対する薬剤の処方期間が28 日以上の場合に、月１回に限り、１処方につき算定できます。患者に処方された薬剤の処方期間がすべて28日以上である必要はありません。
   ※令和６年度診療報酬改定により、特定疾患処方管理加算１が廃止され旧特定疾患処方管理加算２に一本化し「特定疾患処方管理加算」となりました。対象疾患から糖尿病及び高血圧性疾患が除外され、脂質異常症については家族性高コレステロール血症等の遺伝性疾患のみが対象です。リフィル処方箋の場合でも複数回使用による合計の処方期間が28日以上であれば対象となります。
3. その他
   1. 処方箋の使用期間が過ぎてしまった場合や、患者が薬局で薬剤を受け取る前に処方箋をなくした場合
      1. 前回の診療から処方内容を変更する必要がなく、再度の診察を行わずに処方箋の再発行のみを行った場合、再発行の費用は自費診療の扱いとなります。この場合の薬剤・調剤の費用は保険診療の扱いです。
      2. 前回の診療以降に患者の状態に変化があり、再度診療を行い処方箋を再交付した場合は、再診料や処方箋料は保険診療の扱いとなり、薬局での薬剤・調剤の費用も保険診療の扱いとなります。
   2. 薬剤を紛失した場合
      1. 医療機関で処方した薬剤を患者が紛失した場合は、大地震や台風等やむを得ない場合を除き、再処方した薬剤の費用は自費診療の扱いとなります。なお、大地震や台風等により薬剤や処方箋を紛失した場合は、診察料、処方箋料ともに保険診療の扱いとなります（災害の都度、厚労省から示されます）。
      2. 医療機関が交付した処方箋により患者が薬剤を受け取った後に紛失した場合は、患者は医療機関で処方箋の再発行を受ける必要がありますが、再発行の費用は自費診療の扱いとなり、薬局での薬剤・調剤の費用も自費診療の扱いとなります。カルテや処方箋の備考欄には「薬剤の紛失による処方箋の再発行」である旨、記載してください。

リフィル処方箋

症状が安定している患者について、医師の院外処方により、医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に反復利用できる処方箋です。以下対象患者や留意事項等について説明いたします。

【対象患者】

医師の処方により、薬剤師による服薬管理の下、一定期間内に処方箋の反復利用が可能である患者

【留意事項】

1. 保険医療機関の保険医がリフィルによる処方が可能と判断した場合には、処方箋の「リフィル可」欄に「✓」を記入する。
2. リフィル処方箋の総使用回数の上限は３回までとする。また、１回当たり投薬期間及び総投薬期間については、医師が、患者の病状等を踏まえ、個別に医学的に適切と判断した期間とする。
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則において、投薬量に限度が定められている医薬品及び貼付剤については、リフィル処方箋による投薬を行うことはできない。
4. リフィル処方箋による１回目の調剤を行うことが可能な期間については、通常の処方箋の場合と同様とする。２回目以降の調剤については、原則として、前回の調剤日を起点とし、当該調剤に係る投薬期間を経過する日を次回調剤予定日とし、その前後７日以内とする。
5. 保険薬局は、１回目又は２回目（３回可の場合）に調剤を行った場合、リフィル処方箋に調剤日及び次回調剤予定日を記載すると共に、調剤を実施した保険薬局の名称及び保険薬剤師の氏名を余白又は裏面に記載の上、当該リフィル処方箋の写しを保管すること。
   また、当該リフィル処方箋の総使用回数の調剤が終わった場合、調剤済処方箋として保管すること。
6. 保険薬局の保険薬剤師は、リフィル処方箋により調剤するに当たって、患者の服薬状況等の確認を行い、リフィル処方箋により調剤することが不適切と判断した場合には、調剤を行わず、受診勧奨を行うと共に、処方医に速やかに情報提供を行うこと。
   また、リフィル処方箋により調剤した場合は、調剤した内容、患者の服薬状況等について必要に応じ処方医へ情報提供を行うこと。
7. 保険薬局の保険薬剤師は、リフィル処方箋の交付を受けた患者に対して、継続的な薬学的管理指導のため、同一の保険薬局で調剤を受けるべきである旨を説明すること。
8. 保険薬局の保険薬剤師は、患者の次回の調剤を受ける予定を確認すること。予定される時期に患者が来局しない場合は、電話等により調剤の状況を確認すること。患者が他の保険薬局において調剤を受けることを申し出ている場合は、当該他の保険薬局に調剤の状況と共に必要な情報をあらかじめ提供すること。
9. リフィル処方箋により、当該処方箋の１回の使用による投与期間が29日以内の投薬を行った場合は、処方箋料における長期投薬に係る減算規定を適用しない。

(3) 注射

注射は、次に掲げる場合に行います。

1. 経口投与により胃腸障害を起こすおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によっては治療の効果を期待することができないとき。
2. 特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。
3. その他注射に寄らなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。

＜注意点＞

1. 注射薬と経口薬の併用投与については、本書「Ⅰ　7投薬（処方）・注射　１　投薬（処方）・注射」の「＜注意点＞⑿注射薬と経口薬の併用投与」をご参照ください。
2. 外来化学療法加算（１・２）については、本書「Ⅰ　7投薬（処方）・注射　１　投薬（処方）・注射」の「＜注意点＞⒀第６部・通則「外来化学療法加算（１・２）」について」をご参照ください。

２　後発医薬品の使用について

後発医薬品（ジェネリック医薬品）とは、先発医薬品（新薬）の特許が切れた後に販売される、先発医薬品と治療学的に同等であるものとして製造販売が承認された医薬品です。
厚生労働省では後発医薬品の使用推進として、平成25年４月に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を策定し取り組みを進めております。さらに、平成27年６月の閣議決定において、2017年（平成29年）後発医薬品の使用割合を70％以上とすると共に、2018年度（平成30年度）から2020年度（令和２年度）末までの間のなるべく早い時期に80％以上とするという新たな目標が定められました。
この80％目標の具体的な達成時期については、その後、2021年（令和３年）６月の閣議決定において、「後発医薬品の品質及び安定供給の信頼性確保を図りつつ、2023年度末までにすべての都道府県で80％以上」とする新たな目標が定められました。
東京都も「東京都後発医薬品安心使用促進協議会」を設置し、毎年「後発医薬品安心使用促進に係る取組」を定め、後発医薬品の使用推進を進めています。東京都内における後発医薬品使用割合は81.5％で、全国で46位となっています（全国平均84.6％）【Ｒ５.８月現在】。また、診療報酬でも後発医薬品の推進を図る取り扱いが設けられています。

(1) 一般名処方加算［Ｆ400処方箋料の加算］《外来（院外処方）》

処方された医薬品のうち、後発医薬品のあるすべての医薬品（２品目以上）が一般名処方されている場合には一般名処方加算１を、１品目でも一般名処方されている場合には一般名処方加算２を、処方箋の交付１回につきそれぞれ処方箋料に加算できます。
一般名処方加算を算定する場合、診療録に一般名か一般名が把握可能な製品名のいずれかを記載しなければなりません。
令和６年度診療報酬改定において、施設基準が新設され、一般名処方の趣旨を患者に十分に説明することについての院内掲示が必要となりました（届出は不要）。

(2) 外来後発医薬品使用体制加算［Ｆ100処方料の加算］《診療所：外来（院内処方）》

外来後発医薬品使用体制加算については、後発品置換率の区分により加算の区分及び点数が定められています。
本加算を算定するためには施設基準の届出が必要となります。

＜施設基準＞（抜粋等により説明）

1. 薬剤部門又は薬剤師が後発医薬品の品質等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえ採用を決定する体制が整備されていることとされています。 薬剤師がいない診療所であっても、薬剤部門に医師等が配置され（兼務も可能）、後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえて後発医薬品の採用を決定する体制が整備されていれば算定できます。薬剤部門となる委員会等を設置しなければなりません。また、届出に当たり、「名称」「目的」「構成員の職種・氏名等」「検討する内容」「開催回数等」を記載した概要を添付しなければなりません。
2. 調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、使用薬剤の規定する規格単位ごとに数えた数量（以下「規格単位数量」という）に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が、区分の割合を満たしていることとされています。
3. 調剤した薬剤（一部、除外医薬品あり）の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が50％以上であることとされています（カットオフ値）。

(3) 後発医薬品使用割合等の算定方法

【算定の基礎】

1. 規格単位数量は、患者に処方したすべての薬剤（内用薬、外用薬 - 歯科では抗生剤（錠、カプセル）、消炎鎮痛剤（錠）、含嗽剤（g、ml）等）の合計数です。
2. 患者に処方したすべての後発品のある先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量を計算します。後発医薬品のない先発医薬品は含まれません。
3. 患者に処方したすべての医薬品を対象に、「「診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」に記載のある「算定対象となる後発医薬品」の規格単位数量を計算します。
   注：本通知には「算定対象となる後発医薬品」「算定対象とならない後発医薬品」「算定対象となる後発医薬品のある先発医薬品」「算定対象とならない後発医薬品のある先発医薬品」が記載されていますが、記載されていない薬剤はカウントの対象外となります。

【カットオフ値の割合】

カットオフ値の割合は、上記の算定の基礎における「②」を「①」で除した％となります。（②／①）％

【後発医薬品の割合】

後発医薬品の割合は、上記の算定の基礎における「③」を「②」で除した％となります。（③／②）％

≪算定例≫
患者ａ　Ａ後発医薬品63錠（後発品有）、Ｂ先発医薬品28錠（後発品無）
患者ｂ　Ｃ先発医薬品56錠（後発品有）、Ａ後発医薬品42錠（後発品有）、Ｄ先発医薬品20ml（後発品無）
患者ｃ　Ｅ後発医薬品40ｇ（後発品有）
患者ｄ　Ｂ先発医薬品21錠（後発品無）、Ｃ先発医薬品42錠（後発品有）
①63錠＋28錠＋56錠＋42錠＋20ml＋40g＋21錠＋42錠＝312
②63錠＋56錠＋42錠＋40g＋42錠＝243
③63錠＋42錠＋40g＋42錠＝187
◎カットオフ値（②／①）％　　　　243/312＝78％
◎後発医薬品の割合（③／②）％　　187/243＝77％