[1-6] 皮膚科

I 各種法令における留意事項

保険医療機関は「療養担当規則」の規定を遵守し、医学的に妥当適切な診療を行い、診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行う必要があります。各医療機関に関係のある療養担当規則は熟読して頂きたいと思います。

II 診療録（カルテ）への記載の留意事項

1. 保険外診療について：皮膚科固有の問題として、しばしば美容としての治療、脱毛に対する保険外診療に関する問題があります。これらの診療は保険外診療であるため、カルテは必ず別にする事が必要です。
2. 皮膚科特定疾患指導管理料について：新規個別指導では指導料に対する指導内容の記載が欠落しているケースがかなり多くみられるので注意してください。診療録に指導内容、治療計画の記載をするなどの要件を満たしていなければ、算定できません。診療録に、「いつ、どのような指導を行ったか」が具体的に記載されていることが、算定上の必須条件です。
   例えばアトピー性皮膚炎では、カルテに皮膚科特定疾患指導管理料IIの記載があり、「保湿剤を定期的に外用する」、「入浴時にゴシゴシ擦らない」、「ダニ・ハウスダストにアレルギーがあるので、部屋の掃除をこまめにする」等の患者個人に合わせた指導内容が記載されていることが必要です。患者さんに日常の注意点を指導しているはずなのでそれを記載してください。
   他の疾患で受診し指導を行わない時には算定できません。しばしば事務がアトピー、蕁麻疹などで自動的に算定していることがありますので注意してください。
   基本的に、皮膚科を主標榜科目とするドクターが常勤していなければ、算定できません。

III 傷病名付与の留意事項

先ず、傷病名ですが、これは皮膚科に限らず全ての診療科で重要です。

1. 診療の都度、医学的に妥当適切な傷病名を診療録に記載してください。皮膚科では処置手術等の判断をするうえで重要なため、必ず部位を記載してください。
   慢性・急性の区別、部位、範囲（大きさ）、左・右の区別を必ず記載してください。部位・左右の記載に関しては、特に皮膚科軟膏処置、熱傷処置、いぼ等冷凍凝固処置では、皮疹の部位及び範囲によりレセプト上の点数に差がありますので、必ず記載してください。記載がない場合は、最小範囲とみなさざるを得ず、査定ないし減点される場合があります。いぼ等の処置も、適切な記載がなければ、3か所以下と判断されます。手術に関しては、腫瘍の大きさ、露出部か否かの判断ができない場合、査定または返戻されることがあります。また、良性・悪性の区別、更にどの程度の手術をするべきかの判断ができないため、やはり査定、または返戻されることがあります。請求時に、診断した具体的な腫瘍名・部位・できるだけ正確な大きさを必ず記載してください。
   【不適切な具体例】
   皮膚科軟膏処置155点、或いは85点が請求されているが、部位の記載がなく処置に使用した軟膏の量の記載もない→返戻、あるいは55点に減点。
2. いわゆる「レセプト病名」をつけるのではなく、必要であれば症状詳記等で説明を補うようにしてください。保険適用外の診療行為を保険請求する為に、レセプト作成の為のみに用いられる、実体のない架空の傷病名を用いてレセプトを作成することは不適切な請求です。保険適用であっても、一連ないし初診時のみ請求できるものに対し部位・病名を変えて請求することも、査定逃れの為に意図的に毎回異なる疾患名や部位を記載することも、同様に不適切です。
   【不適切な具体例】
   扁平母斑のレーザー治療で、所定の治療回数が終了しているにもかかわらず、保険請求のために微妙に部位名をずらして新規病名として変更し、保険請求する。ダーモスコピー請求の際、同一の腫瘍病変にたいして微妙に病名や部位を書き換えて連月で請求する。これらは、ともに査定されます。
3. 疑い病名は診断がついた時点で、速やかに確定病名に変更してください。疑いだけの場合は処方した薬剤は査定、検査は返戻・査定されることがあり、診断がついた時点で確定病名に変更する必要があります。
   【不適切な具体例】
   「アトピー性皮膚炎の疑い」の病名で、デルゴシチニブ軟膏を処方、または血中TARCを測定。「皮膚悪性腫瘍の疑い」で、皮膚悪性腫瘍摘出術を行う。これらは、ともに査定されます。

   ※検査の項でも説明しますが、皮膚科の傷病名にアレルギー性皮膚炎はありません。診療報酬明細書にこのような傷病名があればアレルギー性接触皮膚炎と解釈されます。

IV 診療報酬上の留意事項

＜基本診療料＞

１　初・再診料

1. A000初診料、A001再診料
   基本診療料としては初診の取り扱いが重要です。皮膚科では同月内での初診算定は原則不可です。まったく別疾患で受診した場合であれば、翌月初診は算定でき、アトピー性皮膚炎、蕁麻疹などの慢性疾患の同一疾患では、3ヶ月以上診療の間隔が空かないと初診は算定できません。処方が2ヶ月以上出ているケースでは終了後から3ヶ月空いていれば初診として算定できます。算定また初診の算定をする際はいつから、どのような症状があり、どのような経過で、どのような治療を行い、現在どのような症状で、他の科で受診があればその疾患と治療、さらにアレルギーの有無などを記載しておきます。半年たった初診でも経過を含めほぼ同様な事項をカルテに記載します。こういった聴取、記載をする必要がある為に、初診料がより高点数になるという事を理解しておきましょう。

＜特掲診療料＞

１　在宅医療

1. C000 往診料
   往診では定期的な訪問は予定されていません。自宅療養中の患者さんの急変等が生じた際、患者さん本人や家族の依頼に基づき、自宅を訪問し治療を行った際に算定します。
2. 訪問診療料
   訪問診療は定期的、計画的に患者の自宅を訪問し、診療・治療・健康相談、生活上の注意などを行います。毎月スケジュールを決め、計画的に治療を行うのが訪問診療です。頻度は月数回程度です。関わりのある医療機関、訪問看護、ケアマネジャー等と情報交換連携を取りながら診療計画を立て、必要なら紹介、入院の手配などもします。患者さん・家族に訪問診療について説明、了承を取っておく必要があり、患者さん或いは家族のサインを記載した書類をカルテに残してください。訪問診療料を算定した際は（皮膚科では寝たきり老人処置指導管理料が主ですが）、褥瘡などで使用する衛生材料を患者さんに充分量支給する必要があります。衛生材料の支給をご存じない訪問医もあり注意して下さい。特別養護老人ホームでは訪問診療料は算定できませんのでご注意ください。続けて診る必要のある皮膚病患者が多数いる場合は、施設と相談し配置医師となる必要があります。

２　検査

1. 細菌顕微鏡検査
   同一起因菌の場合は同日に2回算定はできませんが、別疾患で同一起因菌でなければ算定できます。例えば疥癬と白癬の両方を検査した場合は細菌顕微鏡検査を同日に2回算定できますが、爪と足の白癬菌を同日に行った場合は起炎菌が同一の為現状では2回の算定はできません。爪白癬に適用をもつ外用薬・内服薬の処方は、直接鏡検（KOH検査）または白癬菌抗原定性検査をしていない場合、原則として認められません。簡易培養を根拠に処方する場合、培養検査日に処方するのは不可です。処方には、糸状菌を確実に証明した診断を必要とします。
   【不適切な具体例】
   ホスラブコナゾールを処方するため、実際には検査せずに「爪白癬」の確定病名をつける（虚偽で「検査を行なった」と記載した場合は、架空請求にもあたります）。
   毎月のS-M検査算定はできない。3ヶ月に1回が目安となります。
   また、半年前に同じ医療機関で検査を行っていることが根拠の場合は初診ではなく再診で算定してください。
   白癬菌抗原定性（新設）に関しては爪白癬が疑われる患者に対してイムノクロマト法により白癬菌抗原を測定した場合233点を算定できます。本検査は次のいずれかに該当する場合に算定できます。
   1. KOH直接鏡検が陰性であったものの臨床所見より爪白癬が疑われる場合。この場合、本検査を実施した医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること
   2. KOH直接鏡検が実施できない場合（できない理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること）
      爪白癬の診断においてはKOHが標準的な検査であり、本検査はあくまで補完として使用されるべきものです。爪白癬の診断に全て本検査が使われるようなケースでは返戻がありえます。
2. ダーモスコピー
   単なる母斑の病名では具体的な病名詳記の記載を求めて返戻される場合があります。すべて疑い病名も請求不可です。診断病名を記載してください。なお、扁平母斑・大田母斑は算定不可です。傾向的に悪性黒色腫の疑い・有棘細胞がんの疑いなどを算定している場合は算定不可となる事があります。また、新たに他の病変でダーモスコピーの検査を行う場合であって4ヶ月に2回以上算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を記載してください。できれば前月と部位、疾患などが異なるという事がわかるコメントがあればいいと思います。ダーモスコピーには適用疾患があり、これらの確定病名もしくは疑い病名がない場合は、査定となります。継続診療の場合、4ヶ月に1回だけ算定可能です。『円形脱毛症』では、脱毛箇所がいくつあっても、どれだけ広範囲でも、算定は1回です。
   【不適切な具体例】
   「皮膚腫瘍」の病名をつけて、ダーモスコピーを施行した場合、査定されます
3. 投与前に検査を必要とする薬剤
   オルミネント・リンヴォックを処方する前に、β－グルカン、KL6、結核、肝炎関連の検査を実施する場合は、薬剤名が不明のため、できれば病名を記載「●●の開始前検査」と詳記することが望ましいと思われます。
4. 特異的IgE
   連月測定する項目が重複していなければ請求できますが、同じ項目の連月測定は請求できません。
   アレルギー性皮膚炎に対してIgE検査は特異，非特異とも請求は不可となります。（アレルギー性皮膚炎という病名はありません。ICD10ではアレルギー性接触性皮膚炎に出てきます。このためアレルギー性皮膚炎はアレルギー性接触性皮膚炎と考えIgEは算定できません。）

３　処置、手術

1. 処置手術部位に関して
   「III傷病名付与の留意事項」の1で述べたように、疾患名に部位大きさの記載のない例が多くみられます。その場合は処置範囲、手術範囲が判断できません。このような場合返戻されるか、傾向的な場合は最小範囲とみなし査定されることあります。皮疹の部位及び範囲（大きさ）をレセプトに記載する必要があります。
2. 中波長紫外線療法
   アトピー性皮膚炎、尋常性白斑などで、初診よりいきなり行うのは不適切です。これまで他医療機関で施行している場合などで、紹介等により治療を続ける場合はその旨詳記してください。
3. 熱傷処置
   第一度熱傷の場合100㎠未満なら基本診療料に含まれますが、100㎠以上なら算定可能です、但し受傷範囲をしっかりと記載することが必要です。日光皮膚炎では熱傷処置の算定は不可となります。
4. ヒルドイド及びヘパリン類似物質処置
   初診以外で大きな範囲で処置を毎回行う傾向的な医療機関では、査定もあり得ます。長期間大きな範囲でヒルドイド処置の請求がある場合、処置の範囲区分がより狭い範囲に査定され、薬剤量も減点されることがあり得ます。
5. いぼ等冷凍凝固術
   部位の正確な記載がないと3か所以下とみなされます。皮膚腫瘍だけの病名で腫瘍の疾患名がない場合は上記の適応か否かを判断できず腫瘍名を記載すべきです。また、皮膚腫瘍の病名だけでは返戻されることあります。
   疣贅に対する処置は1箇所とは1局所麻酔範囲を示し、例えば1㎝四方に5-6個の疣贅があっても1箇所と解します。4箇所以上とは4局所麻酔範囲以上と理解してください。
   いぼ等冷凍凝固の処置において足底などで固い部分を鶏眼処置後いぼ等冷凍凝固を行っても主たる処置だけを算定してください。同一部位に2つ以上の処置は算定できません。
6. 口唇嚢腫の手術
   1. 口唇粘液嚢腫の手術は粘液嚢胞摘出術で請求してください。
   2. 唇の血管腫（静脈湖）は皮膚皮下腫瘍摘出術（露出部）で請求し、血管腫摘出術では認められません。
   3. ピアスによる耳垂列裂は創傷処理で請求し，耳介形成術での請求は不可となります。
7. 手掌足底の棘など小異物除去は、局所麻酔を必要とする場合は「皮膚切開術（長径10cm未満）」で請求します。画像検査が必要である複雑な異物除去で、「手掌、足底異物摘出術」にて算定する場合は症状詳記が必要です。
   【不適切な具体例】
   手掌に刺さって迷入していた真っ直ぐな木の棘を、局所麻酔下に切開して除去し、「手掌、足底異物摘出術」を算定した場合は、査定されます
8. 「毛細血管拡張」のレセプト病名を付けての、酒さや赤ら顔に対して美容目的で色素レーザー治療を行うことは保険では認められていません。血管腫の色素レーザー治療の適用は器質的な疾患です。美容目的の施術、酒さ・酒さ様皮膚炎などの炎症性疾患は想定されていません。これらは、必ず自費で行ってください。
9. 血管拡張性肉芽腫、老人性血管腫、静脈湖、単純縫合で摘除できるレベルの単純性血管腫や星芒状血管腫などの切除術を施行した場合には、「皮膚、皮下、粘膜下血管腫摘出術」は認められません。「皮膚、皮下腫瘍摘出術」で算定します。「皮膚、皮下、粘膜下血管腫摘出術」は、ただ単に病理学的な血管腫を摘除した時ではなく、単純縫合や電気焼灼では、止血不可能な縫合や吻合などの血管操作を必要とする血管腫に対して適用となります。
10. 麻酔を要しない爪甲除去については、爪甲除去（麻酔を要しないもの）60点にて算定します。陥入爪手術では算定できず、査定、変更の対象となります。
11. 下肢創傷処置（新設）の処置点は、実際は下肢でなくて足部、足趾又は踵（浅い潰瘍）の処置の算定です。
    想定疾患は糖尿病性壊疽、パージャー病、ASO、透析による血行障害などで、足趾の潰瘍など、腱が見えているとか、難治の疾患の創傷処置に対する点数と解釈してください。例えばうっ滞性皮膚炎の下腿潰瘍では基本的に算定できません。ただし、足部にまで潰瘍が生じていれば、算定可能と思います。
    下肢創傷処置管理料の施設基準において求められる医師の研修は、現時点では一般社団法人日本フットケア・足病医学会「日本フットケア足病医学会認定師講習会」のうち「Ver.2」が該当すると示されております。（疑義解釈その1）今後も講習会の情報を確認してください。

４　投薬

査定される場合の多くは病名の記載漏れです。処方に検査が関連する際は病名の記載をその場でダブルチェックしてください。

1. 抗ヒスタミン薬
   第2世代同士の組み合わせでも、常用量＋常用量、常用量＋倍量の組み合わせは認められます。第1世代との組み合わせも認められますが、但しほとんどの症例に傾向的に行う場合は返戻されます。3剤併用は傾向的である場合は認められません。力士、或いは体重が通常より大幅に多い場合コメントを入れておくことをお勧めします。
2. 腋窩多汗症
   ボトックスとエクロックの併用は原則認められません。
3. 保湿剤の処方
   ヒルドイド（ヘパリン類似物質）、パスタロン、ウレパール等保湿剤の適応は乾燥している皮膚炎が前提です。脂漏性皮膚炎・接触性皮膚炎・自家感作性皮膚炎など、乾燥状態が考えられない疾患に対して投与した場合は算定できません。通常湿疹では算定できませんが、手湿疹は乾燥状態が普通であるため認めています。部位が記載されていないと薬剤量がわからないので必ず記載をしてください。
   「湿疹」や「接触皮膚炎」「アレルギー性皮膚炎」などの病名では、保湿剤の投与は認められません。また、保湿薬を処方するためのレセプト病名も、不適切です。ヘパリン類似物質含有外用剤などは保湿力が高いため、近年、化粧クリーム代わりにするために処方を求められる場合があります。これは社会問題にもなっており、もちろん保険診療上認められません。当然、美容目的で疾病の治療目的と判断できない場合は不可となります。
4. 痤瘡に適用のあるアダパレンやBPO製剤の12歳以下の処方は安全性が確認されていないため基本的に認められていませんが、10～11歳は場合により算定できます。幼稚園児や乳児などへの使用は認められません。

V 令和4年度診療報酬改定における、新規・改定項目

「主な改定項目」

皮膚科の新設、改定項目に関しては検査等の該当する項に（新設）と記載し、注意点を説明してありますので、解釈を間違えないようご注意ください。

VI その他

医療保険の情報を得るために（特に皮膚科に関して）自分が行う、診察・検査・治療等に関しては療養担当規則に定められているので、これを熟知する必要があります。しかしながら改定が行われる、或いは解釈が変わる事もあるため、常に医療保険に関する知識を得る必要があります。全般的な情報は医師会或いは各科の医会から発信されるので、医師会・皮膚科医会に所属していると情報が得やすいと思われます。皮膚科においては日本臨床皮膚科医会と東京都皮膚科医会で皮膚科に関する保険診療の情報を得られます。（日本臨床皮膚科医会では改定時に必ず皮膚科全般に関する保険診療に関して会員に早期に最新の情報を発信しています）。地域の皮膚科医会でも保険診療の疑問に関しての情報発信があり、また、地域医師会には保険診療に関して詳しい医師がいるので所属していると疑問がある点を相談し易くなります。