[9] 泌尿器科

１　各種法令における留意事項

本書「Ⅰ　保険診療の基礎知識」をご参照ください。

２　診療録（カルテ）への記載の留意事項

1. 保険診療を行う際の原則的な決まりは療養担当規則に記載されていますが、診療行為等には新たな通知による新たな解釈が漸次付け加えられますので、保険医は常に最新の情報を知った上で算定に臨む必要があります。
2. 医学管理料は対象患者に単に指導を行っただけでは算定できません。指導内容、治療計画等について、具体的に診療録に記載し、患者のサインを必要とすることもあり算定要件を守ることが必須条件です。算定要件、算定回数制限などがそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに十分に留意してください。

３　傷病名付与の留意事項

1. 炎症性疾患では急性･慢性の区別を記載してください。 例えば前立腺液圧出法は急性前立腺炎では禁忌とされます。記載がないと「急性」と判断されます。
2. 腫瘍性疾患では良性・悪性の区別を記載してください。 例えば「精巣腫瘍」病名では「良性」扱いとなり、腫瘍マーカー検査等は適応となりません。また、症候名や現象名（例えば、前立腺癌を疑う場合「ＰＳＡ高値」）では適応となりません。
3. 対称器官に関わる病名は左右の区別を記載してください。
4. 長期にわたる急性疾患の傷病名や疑い病名は転帰を付して整理してください。
   例えば28日以上前の「急性膀胱炎」病名での細菌培養同定検査や、「膀胱炎疑い」病名での抗菌薬投与や細菌薬剤感受性検査の算定はできません。

４　診療報酬上の留意事項

＜基本診療料＞

１　初・再診料

1. 外来管理加算
   超音波検査施行時の外来管理加算の算定はできません。残尿測定器による残尿測定時も超音波検査同様、算定はできません。
2. 慢性疾患などで服薬治療期間内に、別の疾患で受診した場合に初診料を算定するケースが見受けられますが、再診料で算定してください。同じ疾患で通院時は再診扱いとなります。

＜特掲診療料＞

１　医学管理料

1. 「ＰＳＡ　Ｆ/Ｔ比」は前立腺癌を強く疑う場合に、「尿中ＮＭＰ22」は尿路上皮癌等を疑う場合に限り算定できます。従って癌が確定した後は、悪性腫瘍特異物質治療管理料での算定はできません。
2. 在宅療養指導料は尿路カテーテル管理下の外来患者に算定できます（初回月は２回、その後月１回）が、保健師又は看護師が医師の指示のもと、医療機関内で個別に対面で30分以上の指導を行い、その記録も作成し診療録に記載する必要があります。

２　在宅医療

1. 往診料は患家の求めにより臨時的に赴き診察した場合に算定できます。一方、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」は、計画的な医学管理下に定期的に患家に赴き診察した場合に算定できます。定期的な留置カテーテルの交換など、尿路管理を実施している場合は後者で算定してください。
2. 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「２」
   在宅管理料等の算定要件を満たす他の保険医療機関より尿路管理等（往診主治医がバルーン留置困難など）の訪問診療を依頼された場合、６か月を限度に算定可です（依頼があった月日を摘要欄に記載）。さらに継続的な訪問診療を行う場合は、その必要性を摘要欄に記載してください。
3. 在宅自己導尿指導管理料
   在宅自己導尿指導管理料算定時に加算する特殊カテーテルが細かく分類されました。またカテーテルは３か月分をまとめて算定可ですが、疑義解釈にあるとおり同一種類のみが算定可で、カテーテルの種類、算定月等の記載が必要です。従来通り消毒薬、潤滑剤は管理料に含まれ、算定同月内で使用された留置バルーンや手技料、薬液は算定不可です。
4. 在宅寝たきり患者処置指導管理料
   医師が処置として行う膀胱洗浄、カテーテル、薬剤の費用はこれに含まれ、別算定はできません。ただし、患者や家族が処置を行った場合は特定保険医療材料として（尿道カテーテルと膀胱瘻用カテーテル）算定は可能です（材料の名称、個数、支給日の記載が必要）。

３　検査

1. 検体検査
   1. 検尿は大多数の泌尿器科疾患には必須の検査ですが、「尿沈渣（鏡検法又はフローサイトメトリー法）」には適応疾患があります（例えば陰嚢水腫病名のみでは尿沈渣は査定されますので、必ず尿関連の病名をつけてください）。染色標本加算は炎症性や腫瘍性疾患で加算できます。
   2. 外来迅速検体検査加算 当日実施されたすべての加算対象検査の結果を文書で患者へ提供した場合に、５項目を限度として算定できます。例えば尿沈渣の結果を説明したとしても、同日施行した血液検査結果が当日に出なければ算定できません。
   3. 「尿沈渣」と別の検体で「排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査（Ｓ-Ｍ）」を同一日に併算定する場合は、当該検査に用いた検体の種類を記載してください。同一疾患による場合は別検体でも併算定できません。また、尿の検体で細菌顕微鏡検査と尿沈渣は同一日に算定不可です。 同一日に尿一般・尿沈渣検査を２回以上施行する際は必要理由を詳記してください。 尿沈渣は糖尿病性腎症、溶連菌感染症には原則算定可ですが、高脂血症や脳血管障害では原則として算定不可です。
   4. 細菌培養同定検査における嫌気性培養加算 検体が尿の場合、適応ではありません。
   5. 細菌薬剤感受性検査 「尿路感染症」（急性前立腺炎等の感染部位の診断名が必要）、「感染症疑い」（疑いでは不可）や、結果として菌が検出できなかった場合は算定できません。患者の再来がなく実日数１日で算定する場合は、摘要欄に検出された菌種の記載が必要です。あるいは翌月に実日数０日で算定することになります。
   6. 細菌薬剤感受性検査の「薬剤耐性菌検出」は、β-ラクタマーゼ産生菌等の耐性菌を検出した際に加算できます。摘要欄に検出菌の記載か「ＥＳＢＬ産生菌感染症」等の病名が必要です。
   7. 尿細胞診（細胞診、穿刺吸引細胞診、体腔洗浄等） 「尿路上皮癌疑い」等の悪性（疑い）病名が必要です。同一あるいは近接した部位より複数採取した場合でも１回の算定になります。陰嚢水腫穿刺液の細胞診や腎癌、前立腺癌疑いの尿細胞診は算定できません。
   8. クラミジア・トラコマチス抗原定性、同核酸検出検査 複数の部位（口腔や尿など）から検査しても主たるもののみ１つの算定となります。「クラミジア感染症疑い」等の病名も付けてください。同検査は治癒確認のため２回目まで検査できますが、「クラミジア感染症」の確定病名が必要です。
   9. 男性の尿検体で同一日に「淋菌核酸検出」あるいは「淋菌及びクラミジア・卜ラコマチス同時核酸検出」と「細菌培養同定検査」の併施の場合は主たるもののみの算定となります。
   10. 初めて梅毒検査を施行する際は、定性検査を行い、陽性であった場合に定量検査に移行してください。定性検査は、術前検査の場合は原則として３か月に１回、診断目的の場合は２か月に１回算定可です。初診日に梅毒定量検査を算定する場合は、駆梅療法施行済など理由を詳記してください。定性と定量の同日算定はできません。
   11. 「前立腺特異抗原（ＰＳＡ）」は「前立腺癌（疑い）」病名が必要です（「ＰＳＡ高値」のみでは不可）。検査結果が4.0ng/ml以上であって癌の確定診断がつかない場合、３月に１回、３回を上限として算定できます。摘要欄には実施日と検査値を記載し、３回目の結果が出た時点で転帰を必ず記載してください。デュタステリド等内服により基準値以下でも癌を疑いＰＳＡを測定する場合は、その旨詳記してください。一旦、「前立腺癌の疑い」病名を中止として転帰した場合、又はＰＳＡ値が4.0ng/ml以下の場合、再検査は最終検査日から中６か月以上（７か月以上）経過した時点で算定可能となります（現時点での東京ルールです）。
   12. 術前検査としての「ＨＢｓ抗原」、「ＨＣＶ抗原」、「梅毒ＳＴＳ定性」、「梅毒Ｔｐ抗体定性」検査は原則として３か月に１回算定可です。
   13. 現時点では「テストステロン」と「遊離テストステロン」の同月併算定は認められていません。
2. 生体検査
   1. 「残尿測定」は月２回まで可、「尿流測定」は月１回程度、「超音波検査」も頻回に行う場合は詳記が必要だと思います。特に傾向診療が見られれば、査定の対象になることがあります。連月の超音波検査を施行した場合は必要理由を詳記してください。
   2. 「膀胱尿道ファイバースコピー」・「膀胱尿道鏡検査」での狭帯域光強調加算は、膀胱癌で上皮内癌と診断された患者に対し、治療方針の決定を目的に実施した場合に限り算定できます（上皮内癌の診断名も必要）。
   3. 「超音波検査の断層撮影法（心臓超音波検査を除く）」を算定する場合、検査領域（腎・泌尿器領域等）を摘要欄に記載しなければなりません。複数部位を行っても１回のみの算定とし、結果を診療録に添付してください。在宅患者訪問診療時は「訪問診療時に（超音波検査を）行った場合」を算定します。検査領域の部位選択の誤りが多く見受けられますのでご留意ください。
      「超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）」の算定は急性腎盂腎炎の初診時は原則として認められますが、急性膀胱炎では認められません。
   4. 次の傷病名に対する「残尿測定検査」の算定は原則として認められます。
      前立腺肥大症疑い・神経因性膀胱疑い・過活動膀胱疑い
   5. 次の傷病名に対する「残尿測定検査」の算定は原則として認められません。
      神経性頻尿症疑い・前立腺癌・膀胱結石症・尿道結石症・膀胱尿管逆流・遺尿症・夜尿症・膀胱結核

４　画像診断

1. 透視診断は施行しても、泌尿器科領域では適応がなく、算定できません。
2. 全身ＭＲＩ撮影加算は前立腺癌骨転移検出目的に施行した場合に加算でき、「前立腺癌」の確定病名と「骨転移（疑い）」病名が必要です。
3. 造影剤使用加算は、経口造影剤（ＭＲＩ用経口消化管造影剤など）では算定不可です。

５　投薬、注射

1. 検査後や術後の予防的抗生剤の投与は症例や種類にもよりますが、概ね３〜５日を限度とします。当該炎症病名があれば７日前後可です。適応病名も各抗生剤によって違いがあるため、添付文書等で確認が必要です（例えばＳＴ合剤の適応病名は複雑性膀胱炎、腎盂腎炎です）。
2. 30日を超える長期の投薬では医師による病状の安定、服薬管理の徹底などの確認が必要であり、特に副作用の予見される薬剤（抗癌剤、新規ホルモン剤等）の30日超え処方は注意が必要です。
3. 前立腺癌に対するホルモン剤は去勢抵抗性前立腺癌（エンザルタミド、アビラテロン）、遠隔転移のない去勢抵抗性前立腺癌（アーリーダ、ニュベクオ）、ハイリスクあるいは転移のある前立腺癌（エンザルタミド、アビラテロン、アパルタミド）等、適応病名が複雑なので注意が必要です。
4. 前立腺癌疑い（ＰＳＡ検査）での男性ホルモン（エナルモン等）注射は算定できません。男子性腺機能不全等で注射する場合は、前立腺癌疑いの転帰を確定後にしてください。
5. 薬剤の保険適応外使用可例として、「尿管結石」に対するロキソニンやボルタレン（消炎鎮痛剤）は腰痛等の追加病名は不要、「腎癌」に対するテガフール、「術中の尿路損傷部や尿管口の確認」にインジゴカルミン注などが認められています。社会保険診療報酬支払基金のホームページで確認してください。
6. キシロカインゼリーの尿道麻酔への使用量は、添付文書にあるように男性200〜300mg（10〜15ml）、女性60〜100mg（３〜５ml）を適当量とします。 前立腺液圧出法や浣腸での使用は適応不可ですが摘便では可です。
7. ＥＤ治療薬（ＰＤＥ阻害薬）の保険適用は、勃起不全による男性不妊の治療目的です。不妊治療管理を受け、タイミング法に用いた場合のみ適応になります。
8. 間質性膀胱炎治療におけるジメチルスルホキシド膀胱内注入療法は、「ハンナ型」間質性膀胱炎の病名が必要です。
9. 過活動膀胱治療薬の抗コリン剤やβ３受容体アゴニストの処方時は、「過活動膀胱」の病名が必要です。例えば神経因性膀胱、頻尿、尿失禁などの病名のみでは査定になります。また、過活動膀胱に対して抗コリン剤とβ３アドレナリン受容体刺激剤の併用は算定可ですが、抗コリン剤２種以上又はβ３アドレナリン受容体刺激剤２種類以上の併用は算定不可です。
10. バラシクロビルは初発月に限り計10日まで処方可ですが、再発時は５日が限度です。再発時にバラシクロビル５日処方で改善に乏しい場合はＰＩＴ療法との併用や再発抑制療法への変更を考慮してください。バラシクロビルと同月の「ファムシクロビル３錠　５日分」との併算定は不可です。
11. アジスロマイシンは疾患名により用量、投与日数が異なります。「４錠　分１」で処方可能なのは尿道炎と子宮頚管炎のみです。
12. 前立腺肥大症に対する複数のα１遮断薬（タムスロシン、ナフトピジル、シロドシン等）の併用投与は原則として認められません。

６ 処置、手術

1. 保険診療で算定できる医療機器は、24時間以上（一晩）体内へ設置した特定保険医療材料が原則です。従って、尿路カテーテルを留置同日に抜去した場合は算定できません。一般的なウロバックは体外なので、保険診療では算定不可です（代わりに患者が身体障害者資格を取得した上で、地方公共団体より装具実費の公費負担手続きをとる方法等もあります）。
2. 間歇的導尿は、脊椎損傷の急性期や骨盤内手術後等の一時的な尿閉時にのみ適応です。女性の導尿（尿道拡張を要するもの）は尿閉以外に尿道狭窄等の追加病名が必要です。
3. 膀胱留置カテーテル設置時、尿管ステントセット（一般型・標準型）又は尿路拡張用カテーテル（尿管・尿道用）使用時の血管造影用ガイドワイヤー（微細血管用）の算定は、原則として認められません。
4. 尖圭コンジローム切除術は、多発性症例のため１回で切除しきれない場合は同月で２回まで算定可ですが、症状詳記を記載してください。
5. 腎瘻又は膀胱瘻の交換は尿路ストーマカテーテル交換法で算定可（両腎でも１回で算定）ですが、カテーテルの位置について画像診断等を用いて確認を行った場合に算定できます。「画像診断等」とあるため、専門医が行う洗浄をもって適正な位置にあることを確認できれば、その旨摘要欄に記載してください。同じ腎盂バルーン型でも腎瘻用と膀胱瘻用で特定保険医療材料費が異なるので注意が必要です。
6. 腎盂洗浄は片側ごとに算定できますが、同一日の留置カテーテル設置（交換）と腎盂洗浄を併施の場合、一方のみしか算定できません（膀胱洗浄も同様）。
7. バルーンに注入する蒸留水等は算定できません。洗浄用に使用する際はその旨記載（洗浄に使用等）してください。
8. 腎瘻（左、右、両側）あるいは膀胱瘻の病名又は摘要欄に記載がないと、腎盂バルーンは査定になります。経尿道的留置時の腎盂バルーンの使用は原則不可ですが、特別な理由（例えば尿道狭窄があり、ガイド可に挿入等）があれば摘要欄にその旨記載してください。
9. 過活動膀胱と神経因性膀胱に対するボツリヌス毒素製剤による治療は12週以上の既存治療で軽快なければ適応とあり、またそれぞれ製剤の使用量が異なりますのでご注意ください。４か月に１回算定可能ですが、再治療が必要な場合は前回実施年月を摘要欄に記載してください。
10. 膀胱内凝血除去術は膀胱タンポナーデ処置に対する手術ですので、一般的には入院の上、麻酔下に行われるものです。
11. 前立腺液圧出法は慢性前立腺炎の確定病名で算定可であり、疑い病名では算定できません。

５　令和６年度診療報酬改定における、新規・改定項目

「主な改定項目」

1. 施設基準の届け出が必要な手術（以下が追加・新設されました。）
   骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法、腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法、腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術、尿道狭窄グラフト再建術、精巣温存手術など
2. 施設基準を満たしている場合届け出不要な手術（以下が追加されました。）
   腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）、膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術、陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）など
3. 年間手術件数の院内掲示等が必要な手術（以下が追加されました。）
   腹腔鏡下連続携行式腹膜灌流用カテーテル腹腔内留置術、尿道狭窄グラフト再建術、腹腔鏡下停留精巣内精巣動脈結紮術など

６　その他

1. 抗精神病薬を処方している場合はカルテに残薬数を記載してください。
2. 傷病手当金意見書交付料算定時、カルテ１号用紙下段の労務不能に関する意見欄への記載が必要です。