[1-12] 腎臓−透析

＜はじめに＞
腎臓内科は、尿検査異常から急性腎不全や慢性腎臓病などの腎機能低下、末期腎不全に対する腎代替療法まで、腎臓に関わる疾患を扱う診療科です。一方、尿検査異常や腎機能低下を起こす種々の病態は、生活習慣病や自己免疫疾患など、様々な疾患が関わっています。
この項は、腎臓内科が扱う疾患や腎代替療法、特に透析療法に関わる保険診療上の留意事項を解説し、腎臓病を疑って検査を行う他科の医師にも参考にして頂ければ幸いです。

I 各種法令における留意事項

保険診療は、保険診療のルールに従って診療費を請求する必要があります。一方、臨床の現場で行っている標準的な診療・検査であっても、保険診療のルールでは認められていない項目もあることに留意してください。透析療法については「透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン（五訂版）」を始めとした各種ガイドライン、手術・処置に関する特定保険医療材料の適正使用指針などが日本透析医会をはじめ関連学会から示されています。特に血液を扱う透析療法では感染対策が重要であるため、各種感染症検査が透析導入時・転入時には標準的に行われていますが、保険診療で認められないケースがあります。検査・処置を行う場合は、基本的に適切な診断又は疑いに基づく病名の記載が必要です。「療養担当規則」「点数表の留意事項」「薬剤の適応病名」「検査と適応疾患」等を参考にして、適切な保険診療と保険請求に留意してください。また保存期腎不全における「腎代替療法指導管理料」や透析医療の「人工腎臓」の施設基準をはじめ、「導入期加算」、「透析液水質確保加算」、「慢性維持透析濾過加算」、「下肢末梢動脈疾患指導管理加算」の算定には施設基準が設けられており、地方厚生局に届け出が必要ですので、留意してください。

II 診療録（カルテ）への記載の留意事項

診療録は、医師法第24条第1項「診療に関する事項を記載しなければならない」の規定とともに、保険診療においても療養担当規則第22条に「保険医は、患者の診療を行った場合には遅滞なく様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない」とされています。腎臓内科の診療および血液透析療法を含む腎代替療法においても、診療年月日とともに、診察に基づいて主要症状、治療法（処置および投薬）を記載し、その適応病名・適応疾患および点数表の留意事項に沿ったカルテ記載が必要です。以下、診療録に記載が必要な指導管理料等を列記します。

「腎代替療法指導管理料」の算定は、腎代替療法の情報提供が必要な患者に、治療方針を選択できるよう説明および相談を行い、指導内容等の要点または説明に用いた文書の写しを診療録に記載が必要です。
「糖尿病透析予防指導管理料」の算定は、糖尿病性腎症のリスク要因の評価を行い、指導計画及び実施した指導内容を診療録、療養指導記録又は栄養指導記録に記載が必要です。
「人工腎臓」の算定は、人工腎臓を行った時間（開始及び終了した時間を含む）の診療録等へ記載が必要です。
「下肢末梢動脈疾患指導管理加算」の算定は、療養上必要な指導管理を行ったことを診療録に記載が必要です。
「慢性維持透析患者外来医学管理料」の算定は、計画的な治療管理の要点を診療録に記載が必要です。

III 傷病名付与の留意事項

診療、診断及び治療を行ったときは、診療開始年月日、終了年月日および転帰を記載し、病名を逐一整理してください。感染症など急性疾患及びシャント閉塞などの病名は、当月発症の病名がない場合は査定される場合がありますので留意してください。
「腎炎、腎不全」などの病名に、急性・慢性の区別を記載してください。
「腎機能低下と慢性腎不全」など、傷病名の重複がないように注意してください。
傷病名は、できるだけ「疾病および関連保健問題の国際統計分類（ICD10）」に準拠し、必ず診療録自体にも記載してください。
傷病名等のみで診療内容の説明が不十分と思われる場合は、「摘要欄」や「症状詳記」に具体的な理由や客観的な事実（検査結果等）を付記して、簡潔明瞭かつ正確に記述してください。
「エリスロポエチン」検査は、以下いずれかの目的で行った場合に算定できます。ESA製剤投与中で以下の理由なく検査を算定した場合は査定されますので留意してください。
1. 赤血球増加症の鑑別診断。
2. 重度の慢性腎不全患者又はエリスロポエチン若しくはダルベポエチン投与前の透析患者における腎性貧血の診断。
3. 骨髄異形成症候群に伴う貧血の治療方針の決定。
  （平成26年12月18日付「保医発1218第2号」厚生労働省保険局医療課長通知）
エリスロポエチン製剤等の使用は、「腎性貧血」の記載だけでは算定できません。
EPO産生低下の原因となる「慢性腎臓病」や「慢性腎不全」、「糖尿病性腎症」など、腎障害が確定していること及び鉄欠乏性貧血などそれ以外の原因を否定して「腎性貧血」と診断する必要があります。なお「慢性腎不全」以外の腎障害は、eGFR又はCKDステージの注記が必要なので留意してください。初回の算定は、コメントまたは症状詳記の記載をしてください。
適応症によって投与量の違う薬剤や、経験的に行われる治療で使用される薬剤に対しては、適切な傷病名とともに、詳記を記載してください。
人工腎臓用特定保険医療材料の算定は、以下の点を留意して算定してください。
1. 吸着型血液浄化器（β2ミクログロブリン除去用）の算定は、関節痛を伴う透析アミロイド症であって、以下のアからウまでのいずれの要件も満たしている患者に対して、人工腎臓（血液透析に限る。）を行う際に用いた場合に、初回の使用日から1年を限度として算定する。また、透析アミロイド症の治癒又は軽快により、いったん使用を終了した後再び疼痛等の症状の出現を認めた場合は、以下のイ及びウの要件を満たすことを確認した場合に限り、さらに1年を限度として算定できる。3度目以降の使用にあたっても同様の取り扱いとする。
  （令和2年3月5日保医発0305第9号（040）人工腎臓用特定保健医療材料）
  1. 手術または生検によりβ2ミクログロブリンによるアミロイド沈着が確認されている。
  2. 透析歴が10年以上であり、以前に手根管開放手術を受けている。
  3. 画像診断により骨嚢胞像が認められる。
    なお本材料を使用した場合は、診療報酬明細書の摘要欄に当該材料の使用開始日を記載すること。
    
    （注1）透析アミロイド症が確定していること
    
    （注2）血液濾過透析を行なっている患者で、アからウまでのいずれの要件も満たしていて、かつ、疼痛や関節破壊などの透析アミロイド症の症状が十分改善しないために、やむを得ず吸着型血液浄化器（β2ミクログロブリン除去用）を併用して算定する場合は、必ずその根拠を提示して詳記してください。記載がない場合、査定される場合があります。
2. 吸着型血液浄化器（閉塞性動脈硬化症用）の算定は、次のいずれにも該当する閉塞性動脈硬化症の患者に対して、吸着型血液浄化器（閉塞性動脈硬化症用）を使用して治療を行なった場合には、本区分（K000（の「2」筋肉、臓器に達するのもの（長径5cm以上10センチメートル未満）の所定点数（1880点）を準用して算定する。なお当該療法の実施回数は、原則として一連につき3月間に限って24回を限度として算定する。
  （通知）令和3年2月26日保医発0226第2号、第2章特掲診察料第10部手術第1節手術料第1款皮膚・皮下組織K000創傷処理
  1. フォンテイン分類IV度の症状を呈する者
  2. 膝下動脈以下の閉塞又は広範な閉塞部位を有する等、外科的治療又は血管内治療が困難で、かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない者
  なお本材料を使用して治療を行った場合は、診療報酬明細書の摘要欄に当該治療を行う医学的必要性を記載すること

IV 診療報酬上の留意事項

１　医学管理料

「腎代替療法指導管理料」の算定は以下の要件が必要です。
1. 施設基準に適合しているものとして地方厚生局に届け出ること
2. 対象となる患者の要件は、慢性腎臓病の患者で、3月前までの直近2回のeGFR（mL/分/1.73㎡）がいずれも30未満（CKDG4）、または、急速進行性糸球体腎炎等による腎障害で急速な腎機能低下が不可逆的と判断される場合であること
3. 医師と看護師が共同して腎代替療法の情報提供が必要な患者に、治療方針を選択できるよう1回あたり30分以上の説明および相談を行い、指導内容等の要点または説明に用いた文書の写しを診療録に記載すること。
4. 1人について2回に限り算定できるが、2回目は診療報酬明細書の摘要欄に医療上の必要性を記載すること
5. 情報通信機器を用いて情報提供を行なった場合は、所定点数に代えて、435点を算定する。
6. 腎移植希望登録後で登録更新した患者は算定できない。
「糖尿病透析予防指導管理料」は、糖尿病性腎症のリスク要因に関する評価を行い、指導計画及び実施した指導内容を診療録、療養指導記録又は栄養指導記録に記載する糖尿病性腎症第2期以上（透析療法を行っている者を除く）の患者に算定できます。
「人工腎臓」は、「特掲診療料の施設基準等」に留意して算定してください。なお以下の場合は、算定できませんので注意してください。
1. 緊急透析で血液透析の継続が必要ない場合は、導入期加算は算定できません。
2. 月15回以上の人工腎臓、持続緩徐式血液濾過は算定できません（妊娠中を除く）。
  但し、薬剤料又は特定保健医療材料料は別に算定できます。
「下肢末梢動脈疾患指導管理加算」の算定は、以下の点に留意して算定してください。
1. 施設基準に適応しているものとして地方厚生局に届け出た上で、療養上必要な指導管理を行ったことを診療録に記録した場合に限り、月1回算定できます。
2. 糖尿病の病名のみで、処置・検査がない患者には算定できません。
「慢性維持透析患者外来医学管理料」の算定は、診療録に計画的な治療管理の要点の記載が必要で、記載のない場合は返戻または査定される場合があるので留意してください。
「慢性維持透析濾過加算」の算定は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、慢性維持透析濾過（複雑なものに限る）を行った場合に所定点数に50点を加算できます。
ただし以下の点に留意してください。
1. 人工腎臓（その他）は対象外項目であるため、算定できません。
2. ヘモダイアフィルターを使用していないと算定できません。
3. 月1回以上水質検査を実施し、関連学会から示されている基準を満たした血液透析濾過用の置換液を作成して使用していることが必要です。
「透析液水質確保加算」の算定は、以下の施設基準が算定要件として示されているので留意してください。
1. 関連学会から示されている基準に基づき水質管理が適切に実施されていること
2. 透析機器安全管理委員会を設置し、その責任者として専任の医師又は専任の臨床工学技士が1名以上配置されていること

２　検査

初診などで一次性・二次性腎疾患を鑑別診断する場合、検査項目が一律に過剰とならないよう留意してください。
「慢性維持透析外来管理料」を算定している場合、包括される検査の追加（月2回以上行う場合）及び包括外検査を算定する場合は、それぞれ傷病名と理由を詳記してください。
適応傷病名のない検査は算定できません。
（例）尿沈渣：一次性・二次性腎疾患の病名。尿中アルブミン定量：糖尿病及び糖尿病性早期腎症の病名。
尿中β2MG・NAG・L-FABP等：尿細管障害の病名。
（2項目以上の算定には、詳記をしたほうが望ましいです）
シスタチンC
尿素窒素又はクレアチニンにより、腎機能低下が疑われた場合およびその経過観察について、3ヶ月に1回算定できます。
抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体MPO-ANCA
原則として、ANCA関連血管炎（疑いを含む）、急速進行性糸球体腎炎の診断又は経過観察以外の場合は、算定できません。連月算定する場合は、所見等のコメントが必要です。
透析導入時・転入時の感染症検査（梅毒血性反応、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体およびHIV-Ab抗体等）は、血液を介して感染が広がるおそれがあることから、観血的検査および治療を実施するにあたって感染の有無を確認することに意義が認められていますが、保険診療上は一律には認められない場合があります。疑いも含めて必ず傷病名を付与してください。
1. 人工腎臓実施時（初回）に梅毒血清反応（STS）定性の算定は認められますが、梅毒血清反応（STS）半定量、梅毒血清反応（STS）定量の算定は認められませんので、留意してください。
2. 人工腎臓実施時（初回）にHBs抗原定性・半定量の算定は認められます。
3. 人工腎臓実施時（初回）にHCV抗体定性・定量の算定は認められます。
透析前後の血液検査は、医学的妥当性や最低限必要性があるものは算定可能ですが、摘要欄に透析前後で実施したことがわかるような記載が望ましいです。
シャント部の超音波検査及びドプラー加算は、透析シャント機能低下・シャント血流不全などの病名および血流量、RI値の記載が必要です。連月又は同月に複数回算定する場合や、PTAなど処置当日の検査は、症状詳記の記載がないと査定される場合があります。
超音波検査等で「透析シャント機能低下」などの診断をした翌月に、経皮的シャント血栓除去術・拡張術を算定した場合は、摘要欄または詳記にその経緯を記載することが望ましいです。

３　投薬

腎機能低下時には、禁忌または減量が必要な薬剤が多数あり、併用禁忌も含めて十分留意してください。
1. 禁忌・減量の例
  抗菌薬、抗ウイルス薬、抗真菌薬、糖尿病治療薬、H2遮断薬、抗不整脈薬、向精神薬等
2. 併用禁忌例
  出血性病変（眼底出血等）がある場合のパルクス®の使用
長期漫然投与とならないよう投薬の見直しや検査を適宜行ってください。
（例）ビタミン剤、エルカルチン、PPIなど
類似薬効の薬剤併用は、治療上の必要性が乏しいと判断される場合があります。
併用がやむを得ない場合は、その理由を詳記してください。
（例）皮膚そう痒症における抗ヒスタミン剤と抗アレルギー剤の併用及び透析患者のそう痒症の改善（既存治療で効果不十分な場合に限る）に、ナルフラフェン塩酸塩（レミッチ®）を投与する場合など

４　処置、手術

人工透析実施日は、B-A、B-Vは算定できません。
人工透析と別に採血を行った場合は、症状詳記をしてください。
ESAの皮内注射、人工透析後に改めて点滴を行った場合も同様です。
シャント手術や透析後の止血の際に、スポンゼル・微線維性コラーゲンの使用は、適応外なので基本的に認められません。
シャント閉塞に対するウロキナーゼは、適切な投与量で使用し、その内容を詳記してください。
長期留置型カテーテルの機械的閉塞に対するウロキナーゼのカテーテル内封入または持続注入は、適切な処置を行なった上でさらにウロキナーゼ投与が必要と判断された場合に適切な量を使用し、発症月日に適切な傷病名と詳記を記載してください。漫然とした使用は査定される場合があります。
末梢血管用ステントグラフトの使用について
1. 経皮的シャント拡張術・血栓除去術時は人工血管内シャントの静脈吻合部狭窄病変に使用した場合のみ算定できます。人工血管内の他部位病変や自己血管内シャントの狭窄病変への使用は認められません。
2. 末梢血管用ステントグラフトの使用には、発売元および関連学会から適正使用指針が発出されています。算定時には適応及び術者要件を満たしていることを詳記してください。
シャント鎖骨下静脈拡張の請求は、シャント関連であれば鎖骨下静脈や大腿静脈でも経皮的シャント拡張術の算定となります。
PTAバルーンカテーテル、シースイントロデューサー、ガイドワイヤー及び血栓除去用カテーテルの複数本の使用については、その必要性と手術記録を症状詳記に記載してください。
微細血管造影用ガイドワイヤー・血管造影用マイクロカテーテルなどは、本来、冠動脈および末梢動脈に適応であり、透析シャントには適応外です。やむを得ず使用する場合は、必ず症状詳記を記載してください。記載のないものは返戻・査定となる場合があります。

V 令和4年度診療報酬改定における、新規・改定項目

「主な改定項目」

HIF-PH阻害剤の「人工腎臓」へ包括算定になることについて
算定要件は、表1を参照してください。HIF-PH阻害剤は当該医療機関において、院内処方することが原則です。
なお同一の患者に対して、同一診療日にHIF-PH阻害剤のみを院内において投与する場合には、処方箋料の規定にかかわらず、他の薬剤を院外処方せんにより投与することができます。
導入期加算の変更・新設：施設基準は、表2を参照してください。
慢性腎臓病患者に対する移植を含む腎代替療法に関する情報提供を更に推進する観点から、人工腎臓に係る導入期加算が変更・新設されました。
1. 導入期加算1　200点
2. 導入期加算2　400点
3. 導入時加算3　800点
透析中の運動指導に係る評価の新設：算定要件は、表3を参照してください。
在宅腹膜灌流に係る遠隔モニタリングの評価の新設：算定要件は、表4を参照してください。
在宅血液透析指導管理料の見直し：算定要件は、表5を参照してください。
有床診療所における評価の見直し：対象患者は、表6を参照してください。

VI その他

以上、保険診療の要点の主なものを記載いたしました。IV-2検査、3投薬、4処置・手術は、内科や外科の項目も参照してください。透析に関しては、各種ガイドラインに記載されている検査等で、病名（疑いを含む）がない場合は保険診療で認められないこともあるので、必ず適用病名を確認してください。また「特定保健医療材料」の使用は、算定要件を確認して詳記を適宜記載してください。検査や処置は、症状詳記があっても適用病名がない場合は算定できません。また再審査請求では、病名追加は認められておりませんので、留意してください。本稿が皆様の保険診療の一助となれば幸いです。