[9] 労働者災害補償保険・自動車損害賠償責任保険

１　労働者災害補償保険制度（労災保険制度）

労働者災害補償保険制度は、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害又は死亡等に対して、労働者やその遺族に対して必要な保険給付を行う制度です。

(1) 労災患者の取扱い

労災患者の医療機関での取扱いについては、労災指定医療機関とそれ以外の医療機関とでは対応が異なります。

1. 労災指定医療機関
   患者は治療費の負担なく、治療や薬剤の支給を受けることができる現物給付となっています。医療機関は治療費の「診療費請求書」、「請求内訳書」（図３参照）を作成し、「療養の給付請求書」（図４左参照）と共に、東京労働局又は東京労働保険医療協会へ請求書等を送付することになります（図１参照）。
2. 労災指定医療機関以外の医療機関
   患者は治療費を一旦全額自己負担し、患者自身で管轄の労働基準監督署へ負担した費用を「療養の費用請求書」（図４右参照）にて請求し、その費用の支給を受ける現金給付となっています（図２参照）。

(2) 労災指定医療機関の申請

労災指定医療機関になるためには、都道府県労働局長に対して申請を行い、指定を受ける必要があります。東京都医師会の会員については、所属の地区医師会へ「労災保険指定医療機関指定申請書」等を提出し、東京都医師会より指定推薦を受ける形で東京労働局へ申請がなされ、審査等の手続きが簡易となります。

(3) 労災診療費の算定基準について

労災診療費は、原則として健康保険の診療報酬点数表に従って算定しますが、労災診療の特殊性等を考慮し、一部独自項目の点数や金額が設定されています。また、診療報酬改定時に労災保険の算定基準も改定されます。

＜注意点＞

1. 医療保険と異なり、労災患者は労災保険に関する保険証を持っていません。その都度、事業主より必要な様式を発行してもらい医療機関に提出します。
2. 業務又は通勤災害に該当するかの労災認定に関する判断は、労働基準監督署が行います。労災認定が決定するまでには、監督署による調査を含め、ある程度の期間を要することとなります。事案によっては、その間の治療費について労災患者と事前に相談し、預かり金を徴収する等の取り決めを行ってください。
3. 労災指定医療機関では、労災診療費算定基準に従い治療費の請求を行います。労働災害の傷病の複雑さや被災労働者の早期社会復帰に対する評価として、多くの独自項目が設定されていますので請求漏れ・誤りがないよう請求を行ってください。前述の通り、東京都における労災指定医療機関は、診療費請求書及び請求内訳書を、東京労働局又は東京労働保険医療協会へ提出することと定められています（請求書等は図３、４、５参照）。

東京労働保険医療協会からのお知らせ

東京労働保険医療協会では、レセプトの点検などを含め労災指定医療機関における請求事務全般のサポートを行っております。請求の仕方がわからない、労災患者の対応に不安がある場合などの対応を行い、会員の利便性等を図っています。東京労働保険医療協会への加入をご一考ください。

連絡先 〒101-0062
千代田区神田駿河台2-5　東京都医師会館４階（403）
TEL　03-5577-2960　FAX　03-5577-2961
URL　https://iryokyokai.jp/

２　地方公務員災害補償制度

地方公務員災害補償制度は、地方公務員等が公務上の災害（負傷、疾病、障害又は死亡をいう。以下同じ）又は通勤による災害を受けた場合に、その災害によって生じた損害を補償し、必要な福祉事業を行い、地方公務員等及びその遺族の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする制度です。

(1) 地方公務員災害被災職員の取扱い

受診する医療機関が指定医療機関か否かで手続が異なります。指定医療機関とは、東京都医師会に加入している医師が管理している医療機関等、又は、地方公務員災害補償基金東京都支部（以下「基金都支部」）があらかじめ指定した病院等のことです。

1. 指定医療機関
   療養に要した費用は、基金都支部と指定医療機関との協定に従い、基金都支部から直接、指定医療機関に支払われます。
   ≪請求方法≫
   被災職員（以下「患者」）が「療養費請求書（都支部様式第１号）」（原則１か月につき１枚）を指定医療機関に持参しますので、本請求書を作成し「総括表」と共に東京都医師会に送付します。初診時の請求月だけは「療養費請求書（都支部様式第１号）」に加え「療養の給付請求書（様式第５号）」を提出することになります。
2. 指定医療機関以外
   基本的に、患者が一旦、治療費を全額自己負担することになります。公務（通勤）災害認定後に、患者が認定番号、認定傷病名等を主治医等に連絡します。
   ≪請求方法≫
   患者が「療養補償請求書（様式第６号）」（原則１か月につき１枚）を医療機関に持参しますので、本請求書を作成し、患者に渡します。患者は所属する機関を経由して基金都支部に費用請求を行うことにより、患者指定の口座に治療費が支払われます。

(2) 地方公務員災害補償の算定基準について

地方公務員災害補償における患者の治療費に係る算定基準については、原則、労災保険の算定基準に準じて請求することになります。
なお、地方公務員災害補償に係る文書料や個室使用料については、別途、定められた金額を請求することになります。

３　自動車損害賠償責任保険制度（自賠責保険制度）

自賠責保険は、自動車事故による被害者を救済するため自賠責損害賠償保障法に基づき、オートバイ・原付を含むすべての自動車に加入することが義務付けられている強制保険です。
この保険では、自動車事故（人身事故）で他人（相手）にケガをさせた場合に治療費・休業損害・慰謝料など、傷害にかかる損害に対し120万円を限度に損害補償がなされるほか、他人を死亡させた場合に3,000万円、後遺障害が残った場合に75万円から4,000万円を限度に損害補償額が定められています。
また、「運転者自身のケガ」や「単独の人身事故」などは、この保険の対象となりません。

(1) 治療費（自賠責保険診療費算定基準）

自賠責保険の支払いは健康保険、健康保険に準拠した自由診療、労災保険、さらには労災診療費算定基準に準拠した自賠責保険診療費算定基準（新基準）による請求も可能です。自賠責保険診療費算定基準は、都道府県医師会と日本損害保険協会及び損害保険料率算出機構の三者協議にて合意し定めたもので、基本的には全国同じ内容であり、一般的な基準として多くの医療機関が採用しています。

(2) 健康保険の使用

自動車事故等による被害者は、基本的には、法に基づき自賠責保険により保障を受けることになりますが、健康保険による診療を被害者自身が希望した場合は、以下により診療を受けることができます。また、被害者の過失割合が高かったり、治療費が高額になるケースなどで利用されることがあります。

※健康保険を使用する場合

1. 被害者自身が加入している健康保険の保険者に、遅滞なく「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。
2. 健康保険による診療は、健康保険法等の規定に基づいて行われることになります。
3. 外来受診の際には、その都度、窓口で一部負担の支払いが必要となります。
4. 医療機関は、健康保険のレセプトの「特記事項」欄に「第三」と記載して請求します。
5. 保険者は、健康保健法の規定により損害賠償の請求権を取得し、第三者である交通事故の加害者（損害保険会社）に請求（求償）することになります。

(3) 注意点

1. 交通事故診療では、自賠責保険のほか、任意自動車保険や前述の労災保険がかかわる事案もあります。被害者からはできるだけ早い段階で、事故の状況や関与している保険会社、警察への届け出の有無など、診察の際に確認をするよう心掛けてください。
2. 交通事故診療における医療費等の損害に対する保険として、強制保険である自賠責保険と自賠責保険の上積み保険で任意で加入する任意自動車保険があります。自賠責保険は人身事故のみが対象の保険ですが、任意自動車保険は通常、対人賠償保険、搭乗者傷害保険、車両保険など複数の保険を組み合わせたセット商品であり、その内容は損害保険会社の約款で定められ、各社によって異なります。
3. 交通事故診療においては、被害者である患者のほか、保険会社担当者や弁護士対応など、医療機関として対応しなければならない事務が発生します。被害者の同意書の確認や診断書の提出、治療内容・治療費についての照会応答等は、早期解決のために適切な対応が必要です。保険会社対応等で不明な点については、東京都医師会医療保険課までご連絡ください。