[13] 腎臓−透析

１　各種法令における留意事項

臨床の現場で行われる検査や投薬、注射、処置などには保険診療上の適応や回数に決まりがあることに留意してください。論文及び関連学会から示されている各種ガイドラインに示されている検査・治療などは、すべて保険診療で認められているわけではありません。検査・処置を行う場合は「療養担当規則」「点数表の留意事項」「薬剤の適応病名」「検査と適応疾患」等を参考にして、適切な診断又は疑い病名を記載の上で保険請求してください。また各種の管理料や管理加算に施設基準が設けられており、地方厚生局に届け出が必要です。本書「Ⅰ　保険診療の基礎知識」もご参照ください。

２　診療録（カルテ）への記載の留意事項

1. 診療録は、保険請求の根拠となるものなので、診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うことが必須です。透析医療においても同様に記載を行ってください。
2. 診断根拠（症状・検査・診察等所見）及び治療内容とその経過・結果について具体的に分かりやすい表現で記載してください。
3. 医学管理料の算定には、管理内容・指導内容・診療内容・治療計画等の要点を具体的に記載してください。

３　傷病名付与の留意事項

(1) 疑い病名

診察時点で判明しない傷病名は「疑い」として検査等を行い、確定診断ができた時点で「疑い」は中止して確定診断を記載した上で投薬・注射など医療行為を行う必要があります。
不適切な例：疑い病名で検査を施行後、確定診断の病名なく抗菌剤投与が行われている　など

(2) 病名の重複・不一致

「慢性腎不全」の古い病名に「腎機能低下」が新規記載されるなど、病状を正しく表していない病名がないようＣＫＤステージ分類で記載するなど、傷病名の整理を図るよう留意してください。
不適切な例：慢性腎不全の病名があって「腎機能低下」などの病名でシスタチンＣ算定　など

４　診療報酬上の留意事項

＜特掲診療料＞

(1) 医学管理料

以下の医学管理料及び加算等については、要点を記載しますので、それぞれの施設基準・対象患者・算定要件・届出要件等の詳細は確認して算定してください。

1. 糖尿病透析予防指導管理料
   糖尿病性腎症のリスク要因に関する評価を行い、指導計画及び実施した指導内容を診療録、療養指導記録又は栄養指導記録に添付又は記載する。糖尿病性腎症第２期以上（透析療法を行っている者を除く）の患者に、月１回に限り350点算定できます。また生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）と併算定できます（表１参照）。なお、今回改定において、算定要件｢注　Ｂ000特定疾患療養管理料を算定している患者については算定しない。｣が削除されましたので注意してください。
2. 慢性腎臓病透析予防指導管理料（新設）
   慢性腎臓病の重症化予防を推進する観点から、透析予防診療チームを設置し、日本腎臓学会の「エビデンスに基づくＣＫＤ診療ガイドライン」等に基づき、患者の病期分類、食塩制限及び蛋白制限等の食事指導、運動指導、その他生活習慣に関する指導等を必要に応じて個別に実施した場合に、初回の指導管理を行った日から起算して１年以内の期間に行った場合、月１回に限り300点、１年を超え期間に行った場合、月１回に限り250点を算定できます。また、生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）と併算定できます（表１参照）。
生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）と糖尿病透析予防指導管理料／慢性腎臓病透析予防指導管理料の算定表１

	生活習慣病管理料（Ⅰ）	生活習慣病管理料（Ⅱ）
点数	・脂質異常症を主病とする場合  610点 ・高血圧症を主病とする場合 660点 ・糖尿病を主病とする場合 760点	・脂質異常症、高血圧症、糖尿病を主病とする患者  333点 ・情報通信機器を用いた診療 290点
加算	血糖自己測定指導加算（年１回）500点、外来データ提出加算50点
包括される項目	・外来管理加算 ・医学管理等（診療情報提供料・薬剤情報提供料含む） ・検査、注射、病理診断	・外来管理加算 ・医学管理等（以下を除く）
同日に 併算定可能な 医学管理な	・糖尿病合併症管理料※ ・がん性疼痛緩和指導管理料※ ・外来緩和ケア管理料※ ・糖尿病透析予防指導管理料※ ・慢性腎臓病透析予防指導管理料※	左欄の※に加えて、 ・外来栄養食事指導料  ・診療情報提供料（Ⅰ） ・集団栄養食事指導料  ・電子的診療情報評価料 ・ニコチン依存症管理料  ・診療情報提供料（Ⅱ） ・療養・就労両立支援指導料  ・診療情報連携共有料 ・プログラム医療機器等指導  ・連携強化診療情報提供料管理料  ・薬剤情報提供料
他の管理料との併算定	糖尿病を主病とする場合、在宅自己注射指導管理料を算定しているときは、算定できない
療養計画	・療養計画書を交付〔別紙様式９（初回用）、別紙様式９の２（継続用）、又はこれに準じた様式〕
	・患者又はその家族等から求めがあった場合に交付すると共に、概ね４月に１回以上は交付する
（Ⅰ（）Ⅱ）の算定	－	生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した日の属する月から起算して６月以内の期間は生活習慣病管理料（Ⅱ）は算定できない

3. 腎代替療法指導管理料
   慢性腎臓病の患者で３月前までの直近２回のｅＧＦＲ（mL/min/1.73㎡）がいずれも30未満（ＣＫＤＧ４）又は急速進行性糸球体腎炎等による腎障害で急速な腎機能低下が不可逆的と判断される場合、医師と看護師が共同して腎代替療法の情報提供が必要な患者に、治療方針を選択できるよう１回当たり30分以上の説明及び相談を行い、指導内容等の要点又は説明に用いた文書の写しを診療録に記載することで、１人につき２回に限り500点を算定できます。２回目の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に医療上の必要性の記載が必要です。また、情報通信機器を用いて情報提供を行った場合は、所定点数に代えて435点を算定できます。
4. 人工腎臓に係る「下肢末梢動脈疾患指導管理加算」
   • 施設基準、対象患者、算定要件及び届出要件を満たしているものに対して、月１回100点を算定できます。
   • 糖尿病の病名のみで処置・検査がない場合は算定できません。
5. 人工腎臓に係る導入期加算（改定）　（表２参照）
   人工腎臓導入期加算の改定表２

   【人工腎臓】 導入期加算１ 200点 導入期加算２ 410点 導入期加算３ 810点

   〔施設基準〕 (1) 導入期加算１の施設基準 （中略） (2) 導入期加算２の施設基準 次のすべてを満たしていること。 ア～オ （略） カ腎代替療法を導入するに当たって、(1)のアに加え、心血管障害を含む全身合併症の状態及び当該合併症について選択することができる治療法について、患者に対し十分な説明を行っていること。 (3) 導入期加算３の施設基準 次のすべてを満たしていること。 ア～カ （略） キ (2)のカを満たしていること。

6. 人工腎臓の評価（改定）　（表３参照）
   「特掲診療料の施設基準等」に留意して算定してください。なお、以下の場合は算定できません。
   • 緊急透析で血液透析継続が必要ない場合の導入期加算
   • 妊娠中の患者を除き月15回以上の人工腎臓、持続緩徐式血液濾過の算定はできないが、薬剤料又は特定保険医療材料料は別に算定できます。
   人工腎臓の評価（改定）表３
   【人工腎臓】
   慢性透析を行った場合

   	場合１	場合２	場合３
   ４時間未満	1,876点	1,836点	1,796点
   ４時間以上５時間未満	2,036点	1,996点	1,951点
   ５時間以上	2,171点	2,126点	2,081点

7. 「慢性維持透析患者外来医学管理料」
   月１回2,211点が算定できます。診療録に特定の検査結果及び計画的な治療管理の要点の添付又は記載が必要です。
8. 人工腎臓に係る「慢性維持透析濾過加算」
   慢性維持透析濾過（複雑なものに限る）を行った場合に所定点数に50点加算できます。施設基準と届出要件を確認してください。
   • 人工腎臓（４　その他の場合）は対象外項目で算定できません。
   • ヘモダイアフィルター未使用は算定できません。
   • 月１回以上水質検査を実施し、関連学会から示されている基準を満たした血液透析濾過用の置換液を作製して使用していることが必要です。
9. 人工腎臓に係る「透析液水質確保加算」
   透析液水質確保加算として、所定点数に10点を加算できます。施設基準と算定要件が示されていますので確認してください。
10. 障害者施設等入院基本料等の透析実施の慢性腎臓病患者の点数（新設）
    障害者施設等入院基本料等の見直しに伴い、透析を実施する慢性腎臓病患者について、療養病棟入院基本料に準じた評価になりました（表４参照）。
    障害者施設等入院基本料等の見直し表４
    【障害者施設等入院基本料】
    ［算定要件］
    注14　当該病棟に入院している患者のうち、区分番号Ｊ038に掲げる人工腎臓、区分番号Ｊ038-2に掲げる持続緩徐式血液濾過、区分番号Ｊ039に掲げる血漿交換療法又は区分番号Ｊ042に掲げる腹膜灌流を行っている慢性腎臓病の患者（注６及び注13に規定する点数を算定する患者を除く。）であって、基本診療料の施設基準等第５の３⑴のロに規定する医療区分２の患者に相当するものについては、注１及び注３の規定にかかわらず、当該患者が入院している病棟の区分に従い、次に掲げる点数をそれぞれ算定する。

    イ　７対１又は10対１入院基本料	1,581点
    ロ　13対１入院基本料	1,420点
    ハ　15対１入院基本料	1,315点

    【特殊疾患入院医療管理料】
    ［算定要件］
    

    注７　※障害者施設等入院基本料の注14と同様

    2,011点

    【特殊疾患病棟入院料】
    ［算定要件］
    

    注７　※障害者施設等入院基本料の注14と同様
    イ　特殊疾患病棟入院料１	2,010点
    ロ　特殊疾患病棟入院料２	1,615点

11. 在宅透析に係る遠隔モニタリングの評価（新設と見直し）：在宅血液透析指導管理料に係る遠隔モニタリング加算（新設）
    在宅血液透析指導管理料を算定している患者に対して、継続的な遠隔モニタリングを行い、来院時に当該モニタリングを踏まえた療養方針について必要な指導を行った場合の「遠隔モニタリング加算」115点（月１回に限る）が新設されました。また、在宅自己連続携行式腹膜灌流以外の腹膜灌流についても対象となるよう要件が見直されました（表５参照）。
    在宅透析に係る遠隔モニタリングの評価の新設と見直し表５

    在宅血液透析における遠隔モニタリングの評価の新設

    透析を実施している患者に対する効果的な治療を推進する観点から、在宅血液透析を行っている患者に対し、継続的な遠隔モニタリングを行い、来院時に当該モニタリングを踏まえた療養方針について必要な指導を行った場合に遠隔モニタリング加算を新設する。 【在宅血液透析指導管理料】 　　遠隔モニタリング加算　115点（月１回に限る） 〔算定要件〕 　遠隔モニタリング加算は、以下の全てを実施する場合に算定する 注液量、排液量、除水量、体重、血圧、体温等の状態について継続的なモニタリングを行うこと。＝算定要件の改定 モニタリングの状況に応じて、適宜患者に来院を促す等の対応を行うこと。 当該加算を算定する月にあっては、モニタリングにより得られた所見等及び行った指導管理の内容を診療録に記載すること。 モニタリングの実施に当たっては、厚生労働省の定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等に対応すること。

12. 在宅時医学総合管理料等に係る頻回訪問加算の見直し
    患者の状態に応じた適切な在宅医療の提供の推進で、在宅時医学総合管理料等に係る「頻回訪問加算」が月１回に限り初回月800点、２回目以降300点に見直されましたので、算定要件を確認してください（表６参照）。
    在宅時医学総合管理料等に係る頻回訪問加算の見直し表６

    改　定　後
    頻回訪問加算	（初回）	800点／月
    	（２回目以降）	300点／月

13. 地域包括医療病棟における人工腎臓等の評価（新設）
    人工腎臓等1,000点以上の処置並びにこれらに伴う薬剤及び特定保険医療材料が包括対象外となり、出来高で算定できることが明確化されました。

(2) 検査

• 尿アルブミン定量：糖尿病の確定傷病名がある糖尿病性早期腎症に対して３か月に１回算定可能です。高血圧症、糖尿病疑い、糖尿病性腎症（第３期・第４期・第５期）、腎炎（急性・慢性）、ネフローゼ症候群、腎不全等の傷病名では原則認められません。
• 透析導入時・転入時の感染症スクリーニング検査について、ＨＩＶ抗体を含む感染症関連検査は、確定又は疑い病名が記載されていることが必要です。また確定病名がない梅毒血清反応（ＳＴＳ）半定量、梅毒血清反応（ＳＴＳ）定量の算定は認められません。
• シスタチンＣ：腎機能低下（疑い含む）、慢性腎炎、腎不全疑い等の傷病名で、尿素窒素又はクレアチニンにより腎機能低下が疑われた場合に３か月に１回算定できます。腎機能低下が高度に進んだ症例では測定意義がないとされるため、末期腎不全、腎不全（透析施行中）では算定できません。
• 「慢性維持透析外来管理料」を算定している場合の包括される検査の追加（ＰＴＨ等）を月２回以上行う場合及び包括外検査を算定する場合は、傷病名と理由を詳記してください。
• シャント部の超音波検査及びドプラー加算は、透析シャント機能低下などの確定病名（又は疑い病名）の記載が必要です。短期間の再検査や定期的な検査では、症状詳記をしないと査定される場合があります。
• シャント手術等の同日の超音波検査：算定できません。
• 人工透析実施日のＢ－Ａ、Ｂ－Ｖ：算定できません。人工透析と別に採血や注射及び点滴を行った場合は、診療報酬明細書の摘要欄に記載するか、症状詳記してください。

(3) 投薬、注射

• 「腎性貧血」で投与されるＥＳＡ製剤（内服のＨＩＦ－ＰＨ阻害薬を含む）は、エリスロポエチン産生低下の原因となる腎疾患の病名の確定がない場合は査定されます。腎疾患の記載には、ｅＧＦＲ値やＣＫＤステージ、症状詳記の記載があることが保険審査では望まれます。
  不適切な例：「高血圧、糖尿病、腎性貧血」だけが病名記載されている等、腎性貧血を来す腎疾患の記載がない。
• カルシウム受容体作動薬、各種の高リン血症治療薬、高カリウム血症治療薬等の投与にも、病名記載が必要です。
• カルニチン製剤の投与には、投与する根拠となる検査値や症状の記載が望ましく、漫然と投与せず適切な投与量と投与期間、定期的な検査や症状等の再評価等を考慮してください。
• 透析不均衡症候群など適応外の薬剤（グリセオール注等）を使用する場合は、その根拠となる病態や病名を記載してください。

(4) 処置、手術

• 疾患の発症日について、シャント閉塞や感染症など手術や投薬、処置に関わる病名は、発症日の記載が重要です。当月又は前月発症の病名がない場合は査定されることがあります。
  不適切な例：古い発症日の病名のままで経皮的シャント拡張術・血栓除去術を施行した場合　など
• 傷病名のみで、診療内容や材料請求に説明が不十分な場合について：ＰＴＡバルーンカテーテル、シースイントロデューサー、ガイドワイヤー及び血栓除去用カテーテルの複数本を使用した場合は、その必要性を症状詳記に記載してください。適正な保険審査と返戻を減らすために手術記録を添付することが望ましいです。
• 微細血管造影用ガイドワイヤー・血管造影用マイクロカテーテルなどは、本来、冠動脈及び末梢動脈に適応であり、透析シャントには適応外です。やむを得ず使用する場合は、必ず症状詳記を記載してください。記載のないものは返戻・査定となる場合があります。
• シャント手術や透析後の止血の際に、スポンゼル・微線維性コラーゲンの使用は適応外なので、基本的に認められません。
• シャント閉塞に対するウロキナーゼは、適切な投与量で使用し、その内容を詳記してください。
• 末梢血管用ステントグラフトの使用：経皮的シャント拡張術・血栓除去術時は人工血管内シャントの静脈吻合部狭窄病変に使用した場合のみ算定可能です。人工他部位の血管内病変や自己血管内シャントの狭窄病変への使用は基本的には認められません。
• 末梢血管用ステントグラフトの使用には、発売元及び関連学会から適正使用指針が発出されています。算定時には適応及び術者要件を満たしていることを手術記録と共に添付してください。
• 人工腎臓用特定保険医療材料は、算定要件を厳守してください。吸着型血液浄化器（β２ミクログロブリン除去用）の算定は、診療報酬明細書の摘要欄又は症状詳記に算定要件を記載すると共に、１年を限度とすることとなっています。２回目以降は算定要件にあるイ、ウを再評価して症状詳記してください。吸着型血液浄化器（閉塞性動脈硬化症用）も同様に、算定要件を診療報酬明細書の摘要欄又は症状詳記に記載してください。

５　令和６年度診療報酬改定における、新規・改定項目

新規項目

• 慢性腎臓病透析予防指導管理料
• 在宅透析に係る遠隔モニタリングの評価
• 地域包括医療病棟における人工腎臓等の評価

改定項目

• 人工腎臓に係る導入期加算
• 人工腎臓の評価
• 障害者施設等入院基本料
• 頻回訪問加算

新設された生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）の内容と併算定等にも留意してください。

６　その他

以これらの項目の解釈は、東京都医師会の医療保険委員会での検討によるものであることを追記します。