[5] 訪問看護

１　訪問看護活用のために把握しておくべきポイント

(1) 介護保険給付の訪問看護と医療保険給付の訪問看護の違い

訪問看護は介護保険から給付される場合と医療保険から給付される場合があります。患者が要支援・要介護認定を受けている場合は、基本的に介護保険から給付されます。患者が要支援・要介護認定を受けていても、末期の悪性腫瘍や難病などの「厚生労働大臣が定める疾病等」（表１及び表３）に該当する場合と、病態の急性増悪などで頻回な訪問看護が必要と主治医が判断して特別訪問看護指示書を交付した場合（表２）は、医療保険から給付されます。また、要支援・要介護認定を受けていない場合も、医療保険から給付されます。
介護保険給付の訪問看護がケアプランに盛り込まれれば、利用回数に制限はありません。一方、医療保険給付の訪問看護は原則、週３日まで、１日１回まで、という制限があります。
重症患者を在宅でフォローする場合、訪問看護がどちらの保険で給付されるのか把握することが大切です。訪問看護が医療保険で実施される場合、患者は介護保険の区分支給限度基準額の範囲まで他の介護系サービスを利用することが可能となり、他の手厚い介護を受けることが可能になります。

(2) 「厚生労働大臣が定める疾病等」（表１）、急性増悪などの特別訪問看護指示期間中（表２）又は「厚生労働大臣が定める状態等」（表３）のいずれかに該当するか？

医療保険給付の訪問看護を利用して重症患者を在宅でフォローする場合、患者が、「厚生労働大臣が定める疾病等」、急性増悪などの特別訪問看護指示期間中又は「厚生労働大臣が定める状態等」に該当しないかの把握も大切です。該当する場合は、週４日以上、１日に複数回の訪問看護の利用など手厚い看護の提供が可能になります。

２　訪問看護を開始するまで

(1) 患者あるいはそのご家族から依頼を受けた場合

患者等から訪問看護指示書作成の依頼を受け、患者等が選定する訪問看護ステーションが受託した後に、訪問看護指示書を作成して、それから訪問看護事業所へ交付します。その後、患者が訪問看護事業所と契約を結んでから訪問看護が開始となります。

(2) 主治医が訪問看護を依頼する場合

介護保険の認定を受けている患者であれば、担当ケアマネージャーから訪問看護の開始の打診があることが一般的です。患者あるいはそのご家族からの依頼を受け、訪問看護事業所の選択を行い、依頼先の訪問看護事業所の受託が決まると、訪問看護指示書を交付します。介護保険の認定を受けていない患者であれば、主治医が訪問看護事業所に連絡調整後、訪問看護事業所へ訪問看護指示書を交付します。その後、患者が訪問看護事業所と契約を結んでから訪問看護が開始となります。

３　訪問看護事業所等との連携

(1) 連携の方法

まず、訪問看護事業所との連携の際には、患者の状態に関する情報や方針に関する「情報共有／相談」が重要です。主治医と訪問看護師との基本的な情報共有は、文書（定期的な訪問看護指示書と訪問看護計画書／報告書）で行います。そして、刻々と変化する患者の状態や療養に関する情報共有／相談は、電話、ＦＡＸ、対面、情報共有ツール（MedicalCareSTATIONやKANAMICNETWORKに代表される、インターネットを利用したクラウド型情報共有システムなど。都合の良いときにＰＣやスマートフォンやタブレットからアクセスして、スムーズに多職種と情報共有／相談ができる）などを用いて行います。
従来、急を要さない情報共有／相談はＦＡＸ、急を要する場合は電話で行われていましたが、近頃はペーパーレスの推進、情報通信技術の発達もあり、ＦＡＸに代わり情報共有ツールを用いた情報共有／相談が増えています。重要で難しい協議事項の場合は、対面での協議やオンライン会議が望ましいと考えます。顔を見ながらの協議は、その後の連携にも活きてきます。上記の方法で訪問看護事業所と連携を行いますが、どのような方法でも円滑な連携ができるように準備をすることが望まれます。

(2) 連携時の心掛け

訪問看護事業所との連携では、「双方からの報告、連絡、相談が日常的にあること」も重要です。相談しにくい雰囲気を作らないこと、他職種を尊重すること、そしてワンマンプレーに走らずにチームでケアする意識を持つことが重要です。医師が原因で連携が困難にならないように心掛けましょう。

４　訪問看護事業所等に交付する指示書の種類と注意事項

訪問看護事業所等に交付する指示書には訪問看護指示書だけではなく、特別訪問看護指示書や在宅患者訪問点滴注射指示書などがあります。必要に応じて、主治医が訪問看護事業所に交付します。各種指示書作成の際には、専用のソフトウェア（例：日本医師会が発行している「意見書」）などを用いると簡単に作成することが可能です。交付した各指示書は必ず医療機関でも保存（カルテへの添付や電子カルテへのスキャニングなど）しておくようにしてください。

(1) 訪問看護指示書

在宅療養中の患者に適切な在宅医療を提供するために訪問看護事業所に交付する指示書です。訪問看護事業所に訪問リハビリを依頼する場合も訪問看護指示書に記載します。指示書には、現在の状況（病状、内服、日常生活自立度、使用している医療機器）や留意事項、指示事項や有効期限（６か月以内）を記載しますが、１か月の指示を行う場合には有効期間を記載する必要はありません。また、指示書作成日は診療日である必要はありません。

(2) 特別訪問看護指示書

患者の病状の急性増悪、終末期、退院直後などの理由により、必要に応じて一時的に週４日以上頻回な訪問看護が必要であると認められた患者について月１回交付することができる指示書です。気管カニューレを使用している患者や真皮を越える褥瘡のある患者であれば月２回まで交付することができます。主治医が指示書を交付した診療日から14日を限度として医療保険の訪問看護（週４日以上）を提供できるようになります。指示書作成日は診療日である必要があります。
特別訪問看護指示書は主治医が判断して必要に応じて作成するものであり、過剰な指示書とならぬよう注意が必要です。

(3) 在宅患者訪問点滴注射指示書

在宅療養中の患者へ主治医の診療に基づき週３日以上の点滴注射を行う必要性を認めた場合に、訪問看護事業所等に交付する指示書です。主治医は指示書に有効期限（７日以内）と指示内容を記載します。併せて使用する注射薬、回路等、必要十分な保険医療材料、衛生材料を供与します。指示書作成日は診療日である必要はありません。

５　診療報酬算定について

(1) 訪問看護指示料

訪問看護事業所に訪問看護指示書を交付した場合、１か月に１回を限度として算定することができます。令和６年６月から訪問看護レセプトのオンライン請求が開始されることを踏まえ、訪問看護指示書の記載事項が見直されています。訪問看護指示書には、原則として主たる傷病名の傷病名コードを記載することになりました。

(2) 在宅患者訪問点滴注射管理指導料

在宅患者訪問点滴注射指示書を交付して必要な管理指導を行い、看護師が週３日以上の点滴注射を実施した場合、週１回算定することができます。指導料には点滴注射に必要な回路等の費用は含まれていますが、薬剤料は含まれていないので別に算定することができます。

(3) 特別訪問看護指示加算（訪問看護指示料）

１か月に１回（気管カニューレを使用している患者や真皮を越える褥瘡のある患者であれば２回）を限度として算定することができます。

(4) 手順書加算（訪問看護指示料）

主治医が訪問看護において特定行為（気管カニューレや胃瘻カテーテルの交換や脱水症状に対する輸液など）に係る管理の必要を認め、特定行為を行うために研修を修了した特定行為看護師に対して手順書を交付した場合に、６か月に１回を限度として算定することができます。特定行為及び特定行為区分（38行為21区分）については（表４）をご参照ください。

(5) 衛生材料等提供加算（訪問看護指示料）

在宅療養において衛生材料等が必要な患者に対し、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を基に療養上必要な量について判断の上、必要かつ十分な量の衛生材料等を患者に支給した場合に算定することができます。

６　よくある訪問看護事業所等からの問合せ

病状の悪化、発熱などの突発的なイベント、膀胱留置カテーテルや点滴ルートのトラブル、スキントラブル、物品系（浣腸や外用薬や被覆保護剤や輸液ルートなど）の問い合わせが多いです。予め想定されるイベントやトラブルへの対応、物品の補充等は事前に様々な対応を想定して指示することにより、緊急対応の回避につながります。