[10] 産婦人科

１　各種法令における留意事項

１　保険診療と自費診療について

1. 妊婦健診等
   1. 定期的に妊婦健診を受けている妊婦が疾病に罹った場合、妊娠・分娩との関係の有無に関わらず再診料で算定します（初診料はすでに妊婦健診で算定済みと考えるからです）。
   2. 妊婦健診と同日に疾病が発見され保険診療を行った場合、健診料を徴収する際は妊娠との関係の有無に関わらず疾病に対する再診料等の診察料は算定できません（妊婦健診料の中に診察料が含まれていると考えるからです）。
   3. 妊婦健診と同時であっても健診料を徴収しない場合は、疾病に対する再診料は算定できます。
2. 婦人科においても自治体による子宮頸がん検診等の施行時に疾病が発見された場合、その診断や治療のために行われる診療行為は保険診療で請求できる場合もあります。ただし、初診料や再診料などの診察料は原則的に検診の費用に含まれているので算定できません。
3. 出生時において新生児に疾病が発生した場合は初診料が算定できます。ただし、新生児管理保育料をすでに徴収している新生児に疾病が発生した場合、入院の要・不要に関わらず初診料・再診料は算定できません（新生児保育管理料に診察料が含まれると考えるからです）。
   ＜新生児管理保育料とは？＞
   健康な新生児を収容し自費で保育する場合に上記名称を用いるようにしています（日本産婦人科医会）。

２　その他法令等

1. 胎児の傷病名での算定
   超音波検査装置の進歩により、胎児の情報はかなり正確にとらえられるようになってきました。また、胎児心エコー法なども算定可能となりました。しかし、胎児の診断・処置などに保険適応はありません。
   それは民法の第１編第１章第１条ノ３「権利ノ享有ハ出生二始マル」と定められているためです。従って母親の胎内にいる胎児は保険の対象とはなりません。

３　分娩費の考え方

分娩経過により自費となる場合と保険となる場合について、原則をここに掲げますが、これに関しては支部によって取り扱いが多少異なるので留意してください。

（日本産婦人科医会　医療保険必携より引用）

1. 安全出産に導くために予防の目的で行った場合の手術・処置等は分娩料（自費）に含まれます。 　　
   例：無痛分娩、母体疲労、遷延分娩が予想される等
2. 医学的適応のある吸引・鉗子娩出術などに伴って、会陰切開及び縫合術、会陰裂創縫合術を行った場合には、保険として取り扱うことになります。

４　分娩にかかわる入院料の考え方

1. 入院給付（保険）の原則は、単なる疲労回復、正常分娩又は通院の不便等のための入院指示は行うことはできず、療養上必要があると認められた場合です（療養担当規則第20条より）。
2. 正常分娩後の褥婦の入院は、原則自費入院です。
   異常分娩後の入院については、正常分娩後に比し、著しく衰弱している等の異常状態であって、そのための入院診療を要する場合は、その入院は保険の対象として認められますが、正常分娩と異ならない状態の場合の入院は保険の対象とはなりません。
3. 保険入院の場合、保険扱いとする入院日数については最終的に主治医の判断によります。
   また、保険の対象となる入院診療が発生した場合は原則として入院基本料等も含めて保険扱いとなります。

（本産婦人科医会　医療保険必携より引用）

２　診療録（カルテ）への記載の留意事項

1. 産婦人科に限ることではありませんが、保険診療と自費診療の診療録が明確に区別されていることが必要です。別冊でなくても良いですが、少なくとも様式第１号（一）の２の用紙は保険分と自費分で色を変えるなど工夫して明確に分かるようにしてください。新生児の診療録についても同様です。なお、会計カードも区別しなければなりません。電子カルテにおいても同様の配慮が必要です。
2. 医療機器の日付や時間の設定は定期的に確認してください。
   医療事故の裁判等で、カルテや看護記録と検査記録の時間がずれていて問題となることがあります。

３　傷病名付与の留意事項

1. 切迫早産、破水の診断
   1. 癌胎児性フィブロネクチン定性（頸管腟分泌液）（204点）は破水の診断では妊娠満22週から満37週未満で１、２回、切迫早産の診断では妊娠満22週から満33週未満で週１回程度です。
   2. 腟分泌液中インスリン様成長因子結合蛋白１型（ＩＧＦＢＰ-１）定性（175点）は破水の診断では妊娠満22週から満37週未満で１、２回程度です。ただし、癌胎児性フィブロネクチン定性（頸管腟分泌液）を併せて実施した場合は主たるもののみとなります。
   3. 顆粒球エラスターゼ（子宮頸管粘液）は、絨毛羊膜炎の診断のために妊娠満22週以上満37週未満の妊婦で切迫早産の疑いがあるものに対して行った場合に算定できます（顆粒球エラスターゼ定性　100点、顆粒球エラスターゼ　116点）。
2. 妊娠に関する傷病名には妊娠週数を記載してください。

４　診療報酬上の留意事項

＜基本診療料＞

１　初・再診料

1. 時間外加算・休日加算の取り扱い
   排卵誘発のための注射など予定された診療の場合には、時間外加算や休日加算の算定はできません（急患とみなされないためです）。

＜特掲診療料＞

１　医学管理料

1. 婦人科特定疾患治療管理料（250点）
   婦人科又は産婦人科を標榜する届出保険医療機関において、入院中の患者以外の器質性月経困難症の患者であって、ホルモン剤（器質性月経困難症に対して投与されたものに限る）を投与している患者に対して、婦人科又は産婦人科を担当する医師が、患者の同意を得て、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、療養上必要な指導（指導内容はカルテ記載）を行った場合に３か月に１回に限り算定できます。
2. 乳腺炎重症化予防ケア・指導料
   イ　乳腺炎重症化予防ケア・指導料１　（初回500点、２回目から４回目まで150点）
   ロ　乳腺炎重症化予防ケア・指導料２　（初回500点、２回目から８回目まで200点）
   イについては届出保険医療機関において、外来患者であって、乳腺炎が原因となり母乳育児に困難を来しているものに対して、医師又は助産師が乳腺炎に係る包括的なケア及び指導を行った場合に１回の分娩につき４回に限り算定できます。
   ロについては届出保険医療機関において、外来患者であって、乳腺炎が悪化しＫ472乳腺膿瘍切開術を行ったことに伴い母乳育児に困難を来しているものに対して、医師又は助産師が乳腺炎に係る包括的なケア及び指導を行った場合に１回の分娩につき８回に限り算定できます。

２　在宅医療

1. 在宅自己注射指導管理料を算定している患者の外来受診時（緊急時に受診した場合を除く）に当該在宅自己注射指導管理に係る皮内、皮下及び筋肉内注射、静脈内注射を行った場合の費用及び当該注射に使用した当該患者が在宅自己注射を行うに当たり医師が投与を行っている「特掲診療料の施設基準等」の「別表第九」に掲げる注射薬の費用は算定できません。
   ※不妊治療において在宅自己注射で排卵誘発をした場合、外来での治療に係る他の薬剤の投与は注射手技料及び薬剤費も含め算定できない（レセプトの算定区分30注射の項では算定できない）。

３　検査等

1. 腫瘍マーカー
   腫瘍マーカー、「11」のＣＡ125（136点）、「27」のＣＡ602（190点）を併せて測定した場合は主たるもののみの算定となります。
   腫瘍マーカー検査は、悪性腫瘍の患者であることが強く疑われるものに対して検査を行った場合に悪性腫瘍の診断の確定又は転帰の決定までの１回を限度として算定することになっています。また悪性腫瘍が確定し、計画的な治療管理を開始した場合には悪性腫瘍特異物質治療管理料に含まれます。
   悪性腫瘍が確定している患者以外の場合、定期的に行うものではなく、診療報酬明細書の病名欄に転帰が書かれていることが必要とされます。最近では半年間の縦覧点検が可能となっているので、十分に疑い得る場合に行ってください。また入外点検も機械的に簡単にできてしまうので、入院中・外来での同一月内検査がないかも予め確認しておく必要があります。
2. ＨＰＶ核酸検出、ＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）（Ｄ023）と細胞診（Ｎ004）
   予め行われた細胞診の結果、ベセスダ分類上ＡＳＣ-ＵＳ（意義不明異型扁平上皮）と判定された患者又は過去に子宮頸部（腟部）切除術若しくは子宮頸部異形成上皮又は上皮内癌レーザー照射治療を行った患者に対して行った場合に限り算定できます。なお、過去に子宮頸部円錐切除又はレーザー照射治療を行った患者以外の患者については、細胞診と同時に実施した場合は算定できません。
   
   ※この場合、実日数１日では細胞診を過剰（Ｂ）として査定となります。過去に子宮頸部円錐切除又はレーザー照射治療を行った患者では算定できます。
3. 胸腹部超音波検査と乳房超音波検査
   超音波検査を同一の部位に同時に２以上の方法を併用する場合は、主たる検査方法により１回として算定します。また、同一の方法による場合は部位数にかかわらず１回のみの算定となります。
   ※このため同一日に胸腹部超音波検査と乳房超音波検査を行った場合は査定の対象となります。ただし、病院若しくは複数の診療科がありそれぞれに担当する別の医師のいる診療所などで、例えば産婦人科で経腟超音波検査を行った後に、外科で別の時間に別の医師が乳腺の超音波検査を行った場合、同一日であっても超音波断層撮影法（胸腹部）530点に加えて、超音波断層撮影法（その他）350点の90／100（315点）が算定できます。
   また現在、「超音波検査のうち胸腹部等の断層撮影法を算定する際、検査を実施した臓器や領域について、診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める。」とされており、今後の超音波検査の算定基準の変更につながる可能性があるので注意が必要です。さらに、パルスドプラ法加算は標準搭載が一般的となったため150点です。
4. コルポスコピー
   1. コルポスコピー下で子宮腟部組織を採取した場合は内視鏡下生検法（Ｄ414）で算定できます（コルポスコピーが内視鏡検査のＤ321に分類されているためです）。
   2. コルポスコピー施行時には腟洗浄は算定できません（内視鏡検査に伴う処置は算定できないためです）。
5. 細胞診
   子宮腟部細胞診と子宮頸部細胞診若しくは子宮頸部細胞診と子宮内膜細胞診を同時に算定することはできません。
   「（細胞診）同一又は近接した部位より同時に数検体を採取して標本作成を行った場合であっても、１回として算定する。」とされているためです。
   ※今後、変更の可能性があります。
6. 淋菌及びクラミジア・トラコマチス同時核酸検出（Ｄ023）と細菌培養同定検査（Ｄ018）の併施について
   平成28年度の改定で「細菌培養同定検査（淋菌及びクラミジアの感染を疑って実施するもの）」という表現に変更されたので、淋菌及びクラミジア以外の細菌感染（疑いも含む）に対して、「細菌性腟症（炎）（疑い）」と「子宮頸管炎（疑い）」の所見があり傷病名があれば、上記２つの検査の併施は可能です。
7. クラミジア・トラコマチス核酸検出について
   「クラミジア咽頭炎」と「クラミジア頸管炎」の診断で咽頭及び子宮頸管のクラミジア・トラコマチス核酸検出を同時に行うことはできません（H20.３.28一部修正で「主たるもののみ１つを算定する。」とあるためです）。
8. 分娩監視装置による諸検査
   分娩監視装置による諸検査は、胎児仮死、潜在性胎児仮死及び異常分娩の経過改善目的で陣痛促進を行う場合のみに算定できるものであり、陣痛曲線、胎児心電図及び胎児心音図を記録した場合も、所定点数に含まれます。
   1. １時間以内　510点
   2. １時間を超え１時間30分以内　700点
   3. １時間30分を超えた場合　890点
   ※日本産婦人科医会では「胎児仮死、潜在性胎児仮死の傷病名で分娩監視装置による諸検査を行う場合は、分娩時に限られ（昭62.３日母医報）、その際急速遂娩が行われているのが原則であるが、胎児仮死に対する処置、（酸素、アルカリ投与等）が行われていれば認められる。」（昭60.３日母医報）従って、

   • 単に「胎児仮死」や「潜在性胎児仮死」の病名があるだけでは認められない。
   • 外来では不可。
   • 分娩誘発という意味で、ラミナリアやメトロイリンテルの挿入でも可。
   • 急速遂娩という意味で、鉗子・吸引分娩や緊急帝王切開術でも可。
   • 選択的帝王切開術のみでは不可。
9. 胎児心エコー法
   16週から32週くらいを目安として１回の妊娠期間中に１、２回程度となります。
   ※胎児心エコー法はＤ215超音波検査の「３　心臓超音波検査」となっているため、別の部位を診るための断層撮影法との併施は可能な場合があります。
10. 外陰・腟細胞採取料
    子宮全摘後の腟端細胞診を目的とした検体採取は子宮頸管粘液採取料（40点）で算定することになります。
11. 不規則抗体
    輸血歴又は妊娠歴のある患者に対し、胸部手術、心・脈管手術、腹部手術又は子宮全摘術、子宮悪性腫瘍手術、子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）、帝王切開術又は異所性妊娠手術が行われた場合に手術当日に算定します。
    ※不規則抗体の算定は手術当日に請求するものであって、術前検査では算定できません。
12. ループスアンチコアグラント定性、ループスアンチコアグラント定量
    抗リン脂質抗体は流産との関連性が大きく、不育症や習慣流産の重要な要因でもあるため、ループスアンチコアグラント定性及びループスアンチコアグラント定量は認められます。ただし、抗リン脂質抗体症候群（疑い）等の傷病名があった方が良いと思います。

４　画像診断

1. 子宮卵管造影検査（ＨＳＧ）
   1. 初日 写真診断（３　造影剤使用撮影）＋撮影（３　造影剤使用撮影　イ　アナログ撮影、ロ　デジタル撮影）＋造影剤注入手技（６　腔内注入及び穿刺注入　ロ　その他のもの）＋薬剤＋フィルム（デジタル撮影では不可）
      注　子宮卵管造影法施行時の透視診断は算定できる（日本産婦人科医会報、令和４年12月号）。
   2. 24時間後撮影（診療報酬明細書には終末撮影又は24時間後撮影と注記）
      写真診断（１　単純撮影　イ　頭部、胸部、腹部又は脊椎）＋撮影（１　単純撮影　イ　アナログ撮影、ロ　デジタル撮影）＋フィルム（デジタル撮影では不可）

５　注射

1. 精密持続点滴注射加算（第６部　注射　通則４）
   アトニンやプロスタグランディンで分娩誘発をした場合には算定してください。
   ※添付文書に精密持続点滴で行うように書かれています。安全上の観点から、アトニン使用時は精密持続点滴を行うことが推奨されています。

６　処置

1. 処置料の留意点
   1. 処置＋処置の算定は対応する傷病名があれば算定できます。
      例：子宮腟部びらん＋細菌性腟炎=子宮腟部焼灼法＋腟洗浄
   2. 腟洗浄は入院中の患者には算定できません。
2. ミレーナの挿入・抜去について
   Ｊ082-２　薬物放出子宮内システム処置
   　１　挿入術（300点）
   　２　抜去術（150点）
   ミレーナはレセプトの算定区分20の投薬ではなく、40処置の項目で、「薬物放出子宮内システム処置（１　挿入術）＋薬剤（ミレーナ52mg）」を算定することになります。ミレーナは処置薬のため投薬の項での外用調剤及び処方料は算定できません。
   超音波検査の目安は挿入時、挿入後３か月以内、１年後、以後は年１回です。脱出時も算定できます。ただし「ミレーナ挿入中」と詳記があった方が良いと思われます。

７　手術

1. 手術に伴う保険請求上の留意点
   「手術に伴って行った処置、及び診断穿刺、検体採取は所定点数に含まれる。」と定められているため手術と同日の腟洗浄、子宮腟部焼灼法、子宮腟頸管部薬物焼灼法などは算定できません。また、頸管粘液採取料も算定できません。「処置又は手術と同時に行った内視鏡検査は、別に算定できない。」ともあるため、手術と同時にコルポスコピーは算定できません。
2. 麻酔に係る留意点
   静脈麻酔は静脈麻酔薬の使用が必要です。鎮静薬や鎮痛薬のみの使用（いわゆるセデーション）では算定できません。また静脈麻酔薬の使用に当たっては、呼吸・循環管理等ができるような整備された手術の状態で使用することとされており、経皮的動脈血酸素飽和度測定や呼吸心拍監視、非観血的連続血圧測定等は基準を満たしていれば算定できます。

５　令和６年度診療報酬改定における、新規・改定項目

1. 総合周産期特定集中治療室管理料
   １　母体・胎児集中治療室管理料
   1. 専任の医師が常時、母体・胎児集中治療室内に勤務していること（当該専任の医師は宿日直を行う医師ではないこと）。
   2. 専ら産婦人科又は産科に従事する医師（宿日直を行う医師を含む）が常時２名以上当該医療機関内に勤務していること、そのうち１名は専任の医師とし、当該治療室で診療が必要な際は速やかに対応できる体制をとること、のいずれかを満たすこと。
2. ハイリスク妊娠管理加算
   早産に係る対象患者について、分娩時の妊娠週数が、22週から32週未満の早産である患者と明確化。
3. 染色体検査
   ２　流産検体を用いた絨毛染色体検査　2,553点→4,603点
4. 乳腺炎重症化予防ケア・指導料２（新設）
   初回　500点　　２回目から８回目まで　200点
   乳腺炎が悪化し乳腺膿瘍切開術を行ったことに伴い母乳育児に困難を来しているものに対し、１回の分娩に８回まで算定可。
5. 処置
   • 子宮出血止血法（１　分娩時のもの）624点→780点
   • 薬物放出子宮内システム処置（１　挿入術）240点→300点
6. 細胞診
   • 婦人科材料等液状化検体細胞診加算：36点→45点
7. 短期滞在手術等基本料３
   • 子宮頸部（腟部）切除術：14,607点→15,253点
   • 子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術：
     １　電解質溶液利用のもの　21,709点→22,099点
     ３　その他のもの　18,652点→18,115点
   • 子宮鏡下子宮筋腫摘出術：
     １　電解質溶液利用のもの　35,191点→36,674点
     ２　その他のもの　33,460点→32,538点
   • 腹腔鏡下卵管形成術：109,045点→100,243点
8. 手術
   • 女子外性器悪性腫瘍手術：放射性同位元素を用いたセンチネルリンパ節生検を行った場合には、女子外性器悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算として、3,000点を加算（新設）
   • 子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術：２　組織切除回収システム利用によるもの6,630点（ＴｒｕＣｌｅａｒ™などを使用）（新設）
9. 一般不妊治療管理料の施設基準
   「年間20例以上実施していること。」という要件を医療機関単位から医師単位の基準に見直す。
10. 胚凍結保存管理料：算定上限年数を廃止。
11. 体外受精・顕微授精管理料：各項目1,000点ずつ減点。
    注３　新鮮精子を使用した場合は、新鮮精子加算として、1,000点を加算（新設）
12. 採取精子調整管理料　5,000点（新設）
13. 精子凍結保存管理料（新設）
    　１　精子凍結保存管理料（導入時）
    　　イ　精巣内精子採取術で採取された精子を
    　　　　凍結する場合　1,500点
    　　ロ　イ以外の場合　1,000点
    　２　精子凍結保存維持管理料　700点
    　　　凍結から１年を経過し、１年に１回に限り。
14. 検査
    抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ）　600点→597点
    不妊症の患者に対して、「調節卵巣刺激療法における治療方針の決定を目的として」から「卵巣の機能の評価及び治療方針の決定を目的として」に変更。６月に１回に限り算定。タイミング法を含む一般不妊治療まで拡大。

６　その他

1. 流産手術

   　１　妊娠11週までの場合
   
   　　イ　手動真空吸引法によるもの　4,000点
   
   　　ロ　その他のもの　　　　　　　2,000点
   
   　不全流産は、「子宮内容除去術（不全流産）」で算定

2. アジスロマイシン処方：クラミジア尿道炎・子宮頸管炎の病名では、250ｍｇ４錠×１日