[11] 眼科

１　各種法令における留意事項

近年、眼科の医療機器は進歩し、診断や治療に広く使われています。しかしながら、新しい検査法や治療法が、必ずしも保険診療で認められているわけではありません。
保険診療で禁止されているものに、特殊療法・研究的診療があります。眼科では、レーシック手術、オルソケラトロジー、低濃度アトロピン点眼による近視治療等は保険診療ではなく、それらに関わる検査や投薬等すべてが自費診療となります。また、点数表に掲載されていない手術や処置は実施しても保険請求はできません。各種の検査は、診療上必要な検査項目を選択し、段階を踏んで、必要最低限の回数で実施することとされています。
医療広告については「医療広告ガイドライン」を参考にしてください。医療機関のウェブサイトについては、虚偽・誇大等の不適切な表示は禁止されていますので注意してください。

２　診療録（カルテ）への記載の留意事項

診療報酬点数の項目で、算定要件となる所見は必ず診療録に記載してください。レセプト審査の上で疑義が生じた場合や、地方厚生局の指導においても診療録の内容を確認する場合がありますので、記載漏れの無いようにしてください。
自動視野計などの各種医療機器による検査結果もすべて診療録に記載してください。

1. 難病外来指導管理料（対象疾患は網膜色素変性等）を算定する場合は、治療計画と診療内容の要点を診療録に記載するとあります。
2. コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者のうち、算定要件を診療録へ記載した場合に限り眼科学的検査の算定が認められる疾患があります。
   • 一定の基準を満たす網膜硝子体疾患、視神経疾患の患者
   • 一定の基準を満たす緑内障、高眼圧症の患者
   • 円錐角膜や角膜変形若しくは高度不正乱視でハードコンタクトレンズの処方を行った場合
   • 新たな疾患の発生によりコンタクトレンズの装用を中止し、コンタクトレンズの処方を行わない場合
3. 視能訓練（斜視視能訓練、弱視視能訓練）を算定する場合は、個々の患者の症状に応じた実施計画を作成し診療録に記載するとあります。
4. 外来管理加算を算定する場合は、患者本人が受診した場合が対象になり、その内容（問診内容と視診、触診など）を診療録に記載してください。

３　傷病名付与の留意事項

1. 原則として、右眼、左眼、両眼を区別して記載してください。
2. 必要に応じて、慢性、急性の区別を記載してください。
3. 疑い病名は、診断がついたら、疑い病名は中止とし、確定病名を記載してください。
4. 傷病名の診療開始年月日と終了年月日を記載し、転帰は治癒・死亡・中止（転医）も忘れずに記載してください。終了年月日が記載されていないと、新たな傷病名を記載しても診療継続中とみなされ、初診料を算定することができない場合があります。
5. 初診時に疑い病名を含め５傷病名以上が同時に記載されているレセプトが多数ある場合や、調節力が減退する中高年患者の初診日に老視病名と調節検査が傾向的に多数のレセプトに算定されていると、傾向的とみなされ査定対象となることがありますので、主訴に応じた必要な検査をしてください。

４　診療報酬上の留意事項

＜基本診療料＞

１　初・再診料

1. 初診料
   1. 初診料は、患者が初めて医療機関を受診し、医学的に初診の診療行為があった場合に算定可能です。
   2. 「Ａ傷病について診療継続中の患者が、別日にＢ傷病について初診があった」場合、再診料の算定となります（本書「Ⅰ　4基本診療料」を参照）。また、治癒、中止などの転帰がない場合、初診料算定は困難です。
   3. 患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後、再び同一の保険医療機関を受診した場合、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、初診として取り扱うとありますが、慢性疾患等明かに同一の疾病又は負傷と推定されるときの診療は、初診として取り扱わないとなっています。同一病名で一定期間をおいて初診料算定を繰り返している症例では査定されることもありますので、屈折病名、白内障、緑内障、黄斑変性、糖尿病網膜症などの病名は注意が必要です。
   4. 診療継続中の患者が他の医療機関に転医し、数か月を経て再び以前の医療機関に診療を求めた場合においても、治癒が推定されるときに限り、初診料を算定することができます。白内障の患者が他院で両眼白内障手術を受け、再受診した場合等が該当します。
   5. 往診は患家から依頼があった場合に算定できます。交通費は実費徴収できます。
   6. 訪問診療料 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「２」は算定要件を満たす他の医療機関（在宅内科主治医）の依頼を受けて、訪問診療を行った場合には眼科においても算定可能です（月１回）。
   7. 複数科がある医療機関で、同一日に新たに別の科を受診した場合は、２つ目の診療科に限り、初・再診料の２分の１の点数を算定できますが、糖尿病の場合を例に挙げると、２つ目の眼科で糖尿病網膜症では算定できません。
   8. 初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、初診又は再診に付随する一連の行為とみなされる以下の場合は、再診料は算定できません。
      • 手術を受けた日に、疼痛やガーゼ交換のために再度受診した場合
      • 往診の後に薬剤のみを取りに来た場合
      • 初・再診の際、検査、手術等の必要性を認めたが、一旦帰宅し、後刻又は後日検査、手術等を受けに来た場合
      • 初・再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合
   9. 入院中の患者が専門的な眼科診療を受けたい場合、入院中の医療機関に眼科がない場合に限り、他の眼科医療機関を受診することができ、その場合には初診料又は再診料が算定できます。

＜特掲診療料＞

１　医学管理料

1. 特定疾患療養管理料
   特定疾患療養管理料は主病を治療している医療機関１つのみが算定できるとありますので、眼科医療機関では算定は困難です。
2. 難病外来指導管理料
   難病外来指導管理料を算定する場合は、指導内容及び治療計画を診療録に記載してください。眼科において対象となる疾患は下記の疾患です。
   1. 網膜色素変性
   2. スティーブンス・ジョンソン症候群
   3. シェーグレン症候群
   4. 無虹彩症
   5. 黄斑ジストロフィ－
   6. レーベル遺伝性視神経症
   7. 膠様滴状角膜ジストロフィー
3. 診療情報提供料（Ⅰ）
   診療情報提供料（Ⅰ）は手術や精密検査等の診療依頼をするときに算定できますが、単なる受診報告や経過報告では算定できません。
   糖尿病の患者の眼底検査等の依頼を受けた場合、その結果を返信するだけでは算定できませんが、眼科の所見記載と共に今後の内科診療の必要性を記載する内容であれば算定できます。
   手術依頼を受けた医療機関が、手術又は手術後の経過報告の返事では算定できませんが、今後の診療依頼が記載された文書であれば算定できます。

２　検査

1. 眼底三次元画像解析
   眼底後極部における網膜、視神経に器質的な所見が認められるケースが適応となります。網膜疾患、緑内障、視神経乳頭の異常等が対象となりますが、網膜周辺部のみの病変では算定は困難です。後部硝子体剥離、網膜動脈硬化症、高血圧性眼底では算定は困難です。また、発症してから長期経過した症例に対して連月で施行する場合は、詳記（硝子体注射施行など）が必要です。
2. 光干渉断層血管撮影（ＯＣＴＡ）
   光干渉断層血管撮影（ＯＣＴＡ）は網脈絡膜血管及び視神経乳頭の血管に異常をきたす疾患が対象となります。緑内障では、網膜動脈閉塞症、前部虚血性神経症などとの鑑別診断目的で施行された場合は算定可能です。
3. 屈折検査、矯正視力検査
   屈折検査と矯正視力検査との同時算定ができるのは、屈折異常の疑いがあるとして初めて検査を行った場合、眼鏡処方箋交付時及び屈折状態が変わる眼内手術（白内障手術など）後の初回診察時とされています。
   1. ６歳未満の「屈折異常の疑い」と「弱視の疑い」又は「不同視の疑い」の場合
      1. 初診日は屈折検査と矯正視力検査の同時算定可能
      2. 眼鏡処方箋の交付日は屈折検査と矯正視力検査の同時算定可能
      3. ３月に１回については、屈折検査と矯正視力検査の同時算定可能
      この時に調節麻痺剤を使用してその前後の屈折の変化を検査した場合は、「屈折検査×２＋矯正視力検査」が算定できます（なお、散瞳剤の前後で屈折検査及び矯正視力検査をそれぞれ併せて施行した場合は、初診時は「屈折検査×２＋矯正視力検査×２」を算定できますが、散瞳前後での各々の検査結果を診療録に記載してください）。
   2. ６歳未満の「屈折異常」と「弱視」又は「不同視」の場合
      1. 初診日は屈折検査と矯正視力検査の同時算定可能
      2. 眼鏡処方箋の交付日は屈折検査と矯正視力検査の同時算定可能
   3. 小児矯正視力検査加算
      ６歳未満の「弱視」又は「不同視」の患者に対し、眼鏡処方箋の交付を行わずに矯正視力検査を実施した場合に、３月に１回に限り所定点数に加算できます。 この時に調節麻痺剤を使用した場合は、「（屈折検査＋小児矯正視力検査加算）×２」が算定できます。
4. 調節検査
   調節検査は、近点計等による調節力を調べる検査です。近点視力検査を行い、遠見視力検査とで調節力を算出したときに算定できます。また、調節機能測定ソフトウエア（ＡＡ２）の機器でも算定可能です。
   1. 調節検査は、調節障害が係る疾患で算定できますが、高齢者、眼内レンズ挿入眼では、病名初診時及び近用眼鏡処方箋交付時のみの算定は認められていますが、「老視」病名が必要となります。
   2. 負荷調節検査は、連続調節検査が主となり、原則として「調節性眼精疲労」病名時に算定ができますが、高齢者や白内障術後眼では適応となりません。
   3. 調節緊張の診断前後に、調節麻痺剤を使用して屈折の変化を検査した場合、前後各１回を限度として屈折検査が算定できます。
   4. 傷病名「老視」では、初診時と近用眼鏡処方時のみ算定できますが、でき上がった近用眼鏡での視力検査は、調節検査ではなく矯正視力検査の算定となります。
5. コントラスト感度検査
   コントラスト感度検査は、水晶体混濁があるにも関わらず矯正視力が良好な白内障患者で、水晶体再建術の手術適応の判断に必要な場合に検査するものです。手術の前後各１回算定可能ですが、両眼手術予定の場合は手術眼ごとの算定は認められていませんのでご注意ください。また、レセプトには、術前視力の記載が必要です。一般的には、0.7以上が適応とされています。
6. 角膜形状解析検査
   以下の点に留意してください。
   1. 初期円錐角膜等の角膜変形患者は算定できますが、コンタクトレンズ処方をする場合は算定できません。
   2. 角膜移植後の患者は、２か月に１回を限度に算定できます。
   3. 白内障患者で高度角膜乱視（２ジオプトリ―以上）は手術の前後各１回算定可能です。レセプトには角膜乱視の度数をなるべく記載してください。
7. 前眼部三次元画像解析
   前眼部三次元画像解析検査は、現在のところ算定可能な症例は限られています。
   1. 「狭隅角」若しくは「閉塞隅角緑内障」の患者であって急性緑内障発作を疑う場合。
   2. 角膜移植術後又は外傷後毛様体剥離のみ算定可能です。
   また、患者１人につき月１回に限り算定できますが、角膜形状解析検査及び前房隅角検査と併せて算定できません。
8. 眼底カメラ撮影（Ｄ256）における広角眼底撮影加算
   広角眼底撮影を行った場合は以下のケースのみ算定可能です。
   1. ３歳未満の乳幼児であって「未熟児網膜症」、「網膜芽細胞腫」、「網膜変性疾患が疑われる症例」
   2. 「糖尿病網膜症」、「網膜静脈閉塞症」、「コーツ病」の患者に対して蛍光眼底法の場合（Ｄ256の「２」）を施行した症例に対してのみ算定可能です。通常の方法の場合（Ｄ256の「１」）では算定できません。

３　投薬

1. 医師法により、診察をせずに、投薬、処方箋の交付はできません。患者が来院できない場合は、その理由と病状を診療録に記載するようにしてください。
2. 処方薬は適応病名を確認して処方してください。疑い病名では処方はできません。アレルギー性結膜炎の病名だけでは、抗菌剤点眼液の投与は認められておりません。
3. 医学的に効能・効果が認められていても保険診療上、適応とされていない薬剤があります。例えば、ヒアレインミニ点眼液は、シェーグレン症候群及びスティ－ブンス・ジョンソン症候群等の患者だけに処方が認められています。
4. 眼軟膏を処方する場合は、使用部位が眼科領域であることが分かる病名又は詳記が必要です。例えば、「帯状疱疹」ではなく「眼部帯状疱疹」と記載してください。
5. 内眼手術に関連する周術期無菌化療法としての抗菌剤点眼液処方は認められており、薬剤の費用は算定できますが、処方料、調剤料及び調剤技術基本料の算定はできないとされています。また、このときに術後の抗炎症剤の処方は認められません。
6. １回の投薬量は、医師が予見できる量とされていますので、１日３回点眼であれば、病状によりますが、初診時では２本位が妥当と思われます。

４　注射

1. 抗ＶＥＧＦ薬の注射の適応は、病名と共に病態が分かる記載が必要です。高額薬剤ですので、治療上の必要性を支払い側に納得させるためにも、確認の上で請求をしてください。また、投与間隔も守ってください。
   記載が必要な適応病名を示します。
   1. 中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性症
   2. 病的近視における脈絡膜新生血管
   3. 網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫
   4. 糖尿病黄斑浮腫
   5. 未熟児網膜症
2. ボトックス注射の場合、過剰投与と思われる請求があります。残薬廃棄した場合には、その旨の注記が必要です。

５　処置

1. 両眼に異なる疾患を有し、それぞれ異なった処置を行った場合は、その部分についてそれぞれ別に算定可能です（原則、一疾患一処置）。また、手術に伴う処置は請求できません。ただし、使用した薬剤は算定できます。処置に使用する薬剤料は片眼につき点眼液0.2ml以下、眼軟膏0.2ｇ以下とされています。
2. 眼処置から、洗眼、薬剤点眼・点入が外されて内容詳記なしで眼処置として算定できるのは、温罨法と片眼帯だけになったため、対象疾患は、外眼部の化膿性疾患及び初診時より３か月以内の角膜疾患などとなります。
3. 術後創傷処置も眼処置同様に制限が厳しくなりました。白内障術後でも、翌日に眼帯することはほとんど見られないので、術後の算定回数が多いケースは査定の対象となりますのでご注意ください。

６　手術

1. 手術料を算定する場合は、必ず左右と手術日の記載が必要です。
2. 同一手術野での処置と手術に伴う注射（結膜下・テノン氏嚢内も含まれる）や点滴の手技料は算定できません。ただし、薬剤料は手術の欄に記載し算定可能です。また、術野消毒の外皮用殺菌剤は算定できませんが、洗眼殺菌剤の適応のある点眼薬（ＰＡヨード最大20mlまで）は算定可能です。
3. 内眼手術時の点眼麻酔やテノン氏嚢内麻酔は薬剤料のみしか算定できません。

なお、抗生・抗菌剤の術野散布は認められておらず、術中の灌流液への注入は薬剤の用法外使用となるため請求できません。
手術は、傷病名に対して適正か否かが審査されますので、手術の算定術式に該当する傷病名が記載されており、術前病名が漏れていないかを確認してからレセプトを提出してください。また、必要があれば手術の詳記又は手術記録を添付してください。

５　令和６年度診療報酬改定における、新規・改定項目

「主な改定項目」

令和６年度改定において、検査では「遺伝性網膜ジストロフィ遺伝子検査」が、手術では「毛様体光凝固術 １ 眼内内視鏡を用いるもの」、「ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮細胞移植術」が新設項目として追加されました。
また、注射では硝子体内注射に未熟児加算が新設され、バイオ後続品導入初期加算の対象患者について入院中の患者以外の患者に対する注射へ拡大されました（ラニビズマブ等）。
一方、短期滞在手術等基本料１（日帰りの場合）において「イ　主として入院で実施されている手術を行った場合」か、否かにより区別され、イに該当する手術等は点数が据え置かれましたが、それ以外は大幅に引き下げられました。また、短期滞在手術等基本料３（４泊５日までの場合）においてすべての点数が変更されました。特に眼科における９項目の手術については、片眼と両眼に区別され、片眼については大幅に点数が引き下げられました。

６　その他

眼科における選定療養

白内障患者に対する水晶体再建術において、選定療養の枠組みで多焦点眼内レンズを使用することができます。選定療養は、患者が追加料金を負担することで、保険適応外の治療を保険適用の治療と併せて受けることができる医療です。手術手技（水晶体再建術）、その他関連する検査は医療保険給付となり、多焦点眼内レンズに係る差額部分が保険適応外（患者自己負担）となります（下図参照）。なお、算定する際は、日本眼科学会の「多焦点眼内レンズに係る選定療養に関する指針」を遵守し、慎重に対象患者を選択してください。