かかりつけ医機能ハンドブック2009

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在宅における医療・介護の提供体制 -「かかりつけ医機能」の充実- 指針

1章 地域ケアを支えるかかりつけ医機能

1.かかりつけ医機能と基本理念

  • 「暮らしの場」に医療を提供する機能
  • 多職種協働で一元的な医療・介護・生活支援を提供する機能
  • 暮らしの場でQOLの向上を支援する機能
  • 生活機能の維持・向上をマネジメントする機能
  • 患者や家族の「人生」も相手にする「家庭医」としての機能
  • 地域医療・保健・福祉を担う幅広い能力を有する街の「総合医」としての機能
  • 患者・利用者と医療・介護提供者との関係について考える

2.新医師臨床研修制度-旧制度から新制度へ

  • 新制度の中の地域保健医療研修
  • 地域保健医療研修と医師会の役割
  • 具体的な地域医療の一例
  • 地域保健医療研修の意義
  • 新医師臨床研修制度の弊害と問題点について
  • 「日本医師会指導医のための教育ワークショップ」について

3.在宅医療を支えるシステムづくり

  • 在宅療養支援診療所の概念
  • 24時間、365日の安心提供はチーム医療の確立から
  • 地域の在宅医療支援モデル

4.かかりつけ医に求められる在宅リハビリテーション機能

  • 高齢者リハビリテーションや介護予防における国の基本理念
  • 医療リハビリテーションと介護リハビリテーションの連携
  • 地域リハビリテーション支援の体制
      【資料】 東京都地域リハビリテーション支援事業の概要
      【資料】 東京都における地域リハビリテーション支援センター整備状況
  • ICFとは
  • QOLとは
  • 在宅リハビリテーションによる廃用症候群の予防・改善
  • 患者に身近なかかりつけ医だからこそ
  • 墨田区在宅リハビリテーション支援事業

5.介護予防:特定高齢者と地域支援事業へのかかわり

  • 運動器の機能向上プログラム
  • 東京都医師会介護予防プログラム「暮らしの中の元気づくり」とは
  • 作業療法における介護予防作業療法的な視点によるアプローチ

6.地域包括支援センターの役割

  • 地域包括支援センターの業務
  • 地域包括支援センターの人員配置
  • 地域包括支援センターの運営財源
  • 地域包括支援センターの今後の課題とかかりつけ医の役割
  • 地域包括支援センターに今後期待される役割

7.かかりつけ医に求められる食と栄養への関わり

  • 栄養支援チーム(NST)がもたらしたもの
  • NST稼働病院における栄養アセスメントの現状
  • 介護予防における栄養管理の問題点
  • 低栄養を予測する指標
  • 地域栄養支援ネットワークについて
  • 在宅や介護施設における口腔嚥下機能評価と改善への取り組み

8.かかりつけ医に求められる社会診断機能

  • 地域包括ケアに求められる社会診断機能
  • かかりつけ医が行う「要介護世帯のための簡易な社会診断」の方法

9.かかりつけ医に求められる看取り・ターミナルケア機能

  • End of Lifeへの貢献
    -高齢者の看取りと、がんなどのターミナルケアー
  • 延命治療の差し控えと中止について
  • 国における終末期医療のガイドライン策定を踏まえて
  • ターミナルケアの期間に看取りの準備を
  • グリーフケア(死別の悲嘆への寄り添い)とボランティア活動
  • 地域包括がん医療
    -地域がん診療連携拠点病院と、かかりつけ医の連携による在宅緩和ケア-

10.地域ケアにおける看取り・死に関する医師法の解釈

  • 「診察後24時間以上経過した死」でも、診療中の患者は死後の診察で死亡診断書が書ける
      【資料1】 医師法第20条
      【資料2】 医師法第20条但書に関する件・各都道府県知事あて厚生省医務局長通知

  • 「診療中の患者」とはどのような場合か?
  •   【資料3】 「死亡診断書と死体解剖(国際死因分類と死体解剖保存法解説)」P56より

  • 「異状死」と「医療関連死」についての現状
      【資料4】 医師法第21条
  • 医療関連死を第三者専門機関が調査する制度の検討
      【資料5】 異状死の届出について
      【資料6】 異状死の届出の判断基準
      【資料7】 在宅診療にかかわる死亡診断書または死体検案書作成ガイドライン

11.心のケア

  • 自殺者数の動向
  • うつ病
  • 心の健康確保対策
  • 地域における心の健康確保対策
  • 職域における心の健康確保対策
  • 緩和ケアや終末期医療における心のケア
  • 心も救う在宅ケアをめざして
  • 心の健康を守るために

2章 高齢者の認知症とかかりつけ医

1.認知症(記憶障害と認知障害)

  • 記憶障害
  • 認知障害
  • MCI(軽度認知機能障害:Mild Congnitive Impairment)
  • 認知症を呈する主な疾患
  • 画像解析による鑑別の必要性
  • 認知症と間違えられやすい病気や症状

2.認知症医療の全体像とかかりつけ医の役割

  • 四つの認知症医療
  • かかりつけ医は認知症の人のナビゲータ
  • 日常の療養管理や周辺症状への対処
  • 認知症の緩和ケアと看取りに至るまでの全人的医療の提供

3.認知症の人の受け入れと対応

  • 認知症の人の理解と受け入れの視点
  • 認知症の人への対応
  • 認知症の早期診断と告知の課題
  • うつへの対応
  • 著しい行動障害への対応
  • 認知症診療で注意すべき薬剤
  • 抗アルツハイマー薬について
  • 認知症の人に身体拘束をすべきではない
  • 「認知症高齢者を地域で支える東京会議」とかかりつけ医認知症対応力向上の取り組み
  • 東京の認知症サポート医活動の創造と展開をめざしてOUTCOME(達成目標)の提案
  • 東京都認知症専門医療機関実態調査の結果(概要)

4.高齢者虐待防止の取り組み

  • 何故虐待が起きるのか
  • 虐待の種類
  • 高齢者虐待のサイン
  • 虐待を発見したときの対応
  • 高齢者虐待対応時の注意点
  • 高齢者虐待の予防
      【事例】 M市で起きた虐待事例
  • 介護保険施設や医療機関における身体拘束に関する状況
  • 身体拘束ゼロへの取り組みと現場
      【資料】 高齢者虐待防止法について

5.成年後見制度と地域福祉権利擁護事業

  • 成年後見制度と介護保険制度との関係
  • 成年後見制度の概要
  • 東京都における成年後見人制度の利用状況
      【資料】 成年後見制度-詳しく知っていただくために
      【事例】 目黒区における成年後見制度推進機関の設置・運営について
  • 地域福祉権利擁護事業の概要
      【参考データ】 地域福祉権利擁護事業の実施状況
      【資料1】 診断書(成年後見用)
      【資料2】 成年後見制度、地域福祉権利擁護事業における鑑定書
      【資料3】 成年後見制度における鑑定書書式≪要点式≫

3章 介護保険制度と医療

1.介護保険制度におけるかかりつけ医の役割

  • 情報伝達・指示機能
  • 多職種間の連携機能

2.居宅療養管理指導について

  • 基本方針
  • 居宅療養管理指導の範囲
  • 介護保険と医療保険の区分け
  • 居宅療養管理指導費
  • 算定
  • 「情報提供」および「指導または助言」の方法
  • 運営規程など
  • 療養管理指導「自己点検表」
      【資料1】 指定居宅療養管理指導事業所運営規程モデル(診療所用)
      【資料2】 指定居宅療養管理指導事業所掲示モデル(診療所用)
      【資料3】 指定居宅療養管理指導事業所の利用者等への説明文モデル(診療所用)
      【資料4】 保険医療機関・保険薬局の皆様へ

3.(特別)訪問看護指示書等の書き方

  • 訪問看護指示書に記載する内容
      【資料】 訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書
      【資料】 訪問リハビリテーション指示書例と記入の要点

4.地域ケアの視点からの療養モデル-脳卒中、神経難病-

  • 疾患別医療連携推進の取り組み
  • 地域ケアとクリティカルパス
  • 脳卒中
  • 神経難病

5.地域ケアにおける感染症の考え方

  • プライバシーの保護と感染症
  • いわゆるキャリアや保菌者対応の考え方
  • スタンダード・プリコーション

6.病院と介護保険施設の現状と今後

  • 病棟機能分化の類型
  • 在宅医療と入院(入所)施設

7.高齢の入院患者が施設・在宅へ移行するときの問題点

  • 高齢の入院患者の移行調整における問題点
  • 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
  • 高齢の患者の施設、在宅への円滑な移行のために

4章 介護施設における医療と問題点

1.介護保険施設における医療提供の課題

  • 介護療養型医療施設の転換の遅れ
  • 報酬体系上の課題
  • スタッフの教育や体制の確立、報酬の見直しなど
      【資料】特別養護老人ホームにおける医療ニーズの高い入居者の受入れに関するガイドライン

2.介護老人福祉施設に勤務する医師(配置医)の役割と医療上の問題点

  • 介護老人福祉施設に勤務する医師の役割
  • 介護老人福祉施設における医療上の問題点
      【資料】 特別養護老人ホームおよび養護老人ホームの療養の給付(医療)の取扱いについて
      【資料】 特別養護老人ホーム等における療養の給付(医療)の取扱いについての疑義解釈

3.看護師や介護職員の医療(補助)行為について

  • 在宅や施設での医療行為と介護職のかかわりについて
  • 療養者側の立場や考え方
  • これまでの法的解釈
  • 医療行為とみなされない医療補助行為
      ー厚生労働省医政局通知を踏まえてー
  • 医師・看護師など医療職の責任と今後の対応
      【資料】 在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて
      【資料】 医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について(通知)

4.介護老人福祉施設におけるターミナルケア

  • 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)におけるターミナルケアに関する現状
  • 介護老人福祉施設におけるターミナルケアへのかかわり方と問題
  • 日頃からターミナルケアの検討・準備を
  • 終末期ケア~介護老人福祉施設内死亡への対応体制~
      【資料】 ある介護老人福祉施設の事例より
          介護老人福祉施設看取りマニュアル(例)

資料編1 高次脳機能障害について

  • 高次脳機能障害に取り組む専門医療機関一覧
  • 脳に損傷を受けた人が再び働くために
    東京都心身障害者福祉センターのパンフレット

資料編2 改定介護保険法の概要(厚生労働省編)

資料編3 これだけは知っておきたい主治医意見書記入のポイント

資料編4 障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

【資料】 医師意見書記載の手引き

資料編5 後期高齢者医療制度について

日本医師会:「高齢者のための医療制度」の提案より

資料編6 医療廃棄物の取り扱いについて

かかりつけ医のための地域ケア用語集

問い合わせ先一覧

あとがき・執筆編集者

巻末別紙資料

 (高齢者の)地域ケアに求められる医師会とかかりつけ医の役割の提言

地域包括ケアに関するお問い合わせ東京都医師会 医療介護福祉課
電話:03-3294-8821(代)
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