労災保険指定医療機関指定申請

 労災保険指定医療機関(※)になるためには、医療機関の所在地を管轄する都道府県労働局長に対して必要な書類を提出し、都道府県労働局長による指定を受ける必要があります。
※労災保険指定医療機関とは、労災保険法の規定による療養の給付を行うものとして、労災保険法施行規則第11条第1項の規定により、都道府県労働局長が指定する病院又は診療所のことをいいます。

指定の申請

【非会員】
  東京労働局労働基準部労災補償課分室に、以下の申請書を添えて直接申請してください。
  (書類審査及び調査の上、労災保険指定医療機関に指定されます。)
【東京都医師会会員】
  所属する地区医師会に以下の申請書をご提出ください。地区医師会、東京都医師会を経由して東京労働局に申請いたします。
  (書類審査により労災保険指定医療機関に指定されます。)

「労災保険指定医療機関指定申請書」 東京労働局労働基準部労災補償課分室(03-5812-8391)から取り寄せ
「病院(診療所)施設等概要書(表面)」
「病院(診療所)所在地略図/施設等の配置図・平面図(裏面)」
(表面)「社会保険等の指定状況」も必ず記入
「過去3ヵ月の患者数」が記載できない場合は、欄外に鉛筆で開業日を記載
(裏面)別紙として「図」を添付しても可
管理者の「医師会履歴書」(任意様式)
管理者の「医師免許証」の写し
「開設許可証(開設届)」の写し 「保険医療機関指定通知書」は不可
「労働保険 保険関係成立届」 「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書」でも可
病院(診療所)内に労働者がいない場合は、その旨を記載した書類を添付
「労災指定病院等登録(変更)報告書」(20号・21号) 東京労働局労働基準部労災補償課分室(03-5812-8391)から取り寄せ
※(裏面)も忘れずに記入

 ※ 会員医療機関から提出された申請書は、地区医師会において「労災保険指定医療機関」として推薦が適当である旨を確認した上で、
   東京都医師会へ提出されます。

変更事項、廃止・指定辞退の場合等の届出

 労災保険指定医療機関は、次の事由が生じた場合には、東京労働局労働基準部労災補償課分室へ直接届出をしてください。
・指定医療機関の開設者又は管理者に異動があったとき
・名称又は所在地に変更があったとき
・診療科目又は病床数に変更があったとき
・健康保険診療報酬の算定に関する届出事項等に変更があったとき(施設基準に係るものを除く)
・提出した「病院(診療所)施設等概要書」に記載した重要事項等に変更があったとき
・医業の廃止、休止又は指定の辞退により指定医療機関としての資格の存続ができなくなったとき

労災保険/公務災害

労災保険/公務災害に関するお問い合わせ東京都医師会 医療保険課
電話:03-3294-8821(代)
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