母体保護法指定医師関連
申請者・地区医師会担当者様向けのマニュアルはこちらから（2025年3月19日更新）
人工妊娠中絶実施報告票の様式が改訂され、2025年4月以降に報告を行う際は新様式を使用することとなりました。
新様式のダウンロードはこちらから（2025年3月11日更新）
Ⅰ．指定基準
Ⅱ．各種申請・届出
○ 指定医師申請
| 申請・届出事項等 | 提出書類等 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| １．指定医師申請
【審査手数料】 ※再指定申請とは、東京都医師会の指定医師が、勤務先変更、移転等により指定医師を失効した場合、６ヵ月以内に行う申請 |
母体保護法指定医師指定申請書 | 様式１ | ご所属の地区医師会へご提出ください |
| １．母体保護法指定医師指定原簿 | 様式２ | ||
| ２．履歴書 | 様式３ | ||
| ３．地区医師会長の意見書 | 様式４ | ||
| ４．産婦人科専門医の「専門医証」の写し 又は指導証明書 又は過去指定医師であった場合、それを証明し得る書類 | 様式５又は 様式６又は 指定医師証の写し |
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| ５．研修症例実施報告書 ※都道府県医師会の指定医師証の写し又は様式６を提出する場合は不要 |
附則様式１ (研修機関用) 附則様式２ (連携施設用) | ||
| ６．母体保護法設備指定原簿 ※医療施設の平面図を添付 |
様式７ | ||
| ７．証明願 ※診療所は保健所、病院は東京都の証明 |
様式８又は 様式９ |
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| 在職証明書 ※証明願の申請者氏名が母体保護法指定医師申請者本人ではない場合のみ提出 |
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| ８．誓約書 | 様式10 | ||
| ９．受講証明書原本（母体保護法指定医師研修会参加証） ※過去２年以内に都道府県医師会の指定医師であった場合は不要 |
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| １０．提出書類チェックシート ※申請書類一式と併せてご提出ください |
提出書類チェックシート | ||
| ２．指定医師を辞退する場合 | 指定医師証の返納 | 様式なし | 指定証をご返納ください |
| ３．指定医師が属する施設 設備に変更が生じた場合 | 母体保護法設備指定変更届 | 様式11 | 東京都医師会へご提出ください |
※申請に際して、特にご留意いただきたい事項
・母体保護法指定医師は、人格、技能、設備の３点を考慮して指定しています。
そのため、勤務先変更、医療施設の移転・建て替えがあった場合には、その時点で指定医師は失効となり、変更後の設備で再度申請していただく必要があります。
・複数の施設で、指定医師を兼ねることはできません（指定を受けた施設のみの指定医師となります）。
○ 指定医師研修機関・連携施設の申請
○ 更新（一斉更新）
| 申請・届出事項等 | 提出書類・提出先等 | |
|---|---|---|
| １．指定医師を更新する場合 | ご所属の地区医師会へご提出ください | 指定医師更新申請書類 |
| ２．研修機関・連携施設を更新する場合 | 研修機関から東京都医師会へ直接ご提出ください | 研修機関・連携施設更新申請書類 |
※更新は２年に１度の一斉更新となります。（次回更新は2026年11月末）
更新時期になりましたら書類等アップロードさせていただきます。
Ⅲ．人工妊娠中絶実施報告書・報告票
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- 人工妊娠中絶実施報告書 （中央のキリトリ線で裁断のうえ、従来どおりA5判にてご利用ください）
- 人工妊娠中絶実施報告票 （改訂後の新様式はA4判へと用紙が変更されておりますので、裁断せずにA4判のままご利用ください）
- ※東京産婦人科医会事務局あてご提出ください。
母体保護
- 母体保護に関するお問い合わせ東京都医師会 医療支援課
- 電話：03-3294-8821（代）
