令和5年度 医療保険事務講習会 ※閲覧にはご案内に記載されているパスワードの入力が必要です
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今回の講習会では、診療報酬に関しては大きな改定がないことから、医療機関において関心の高い「オンライン資格確認及びオンライン請求の概要等について」や令和5年4月に新設されたマル青等を含む「公費負担医療の取扱い上の留意点」等について講演致しました。
講演講習会の映像や資料データ等を以下に掲載いたしましたので、ご覧いただきご活用ください。
なお、このページの講演の映像や資料は令和5年6月時点の情報です。また、このページは令和6年5月31日まで掲載の予定です。
※このページに掲載しているデータは医療機関における適切な保険請求事務にご活用いただくための資料です。
無断転載、第三者への再配布および無断アップロード等を禁じます。
■主催者挨拶
東京都医師会 医療保険担当役員
■保険診療と請求の基本的事項について
東京都福祉保健局 指導監査部第三課 【6/14（水）講演分】
■公費負担医療（東京都医療費助成制度等）の取扱い上の留意点について
東京都福祉保健局 保健政策部 医療助成課
(1) マル都医療費助成制度
(2) マル都以外医療費助成制度
★資料と併せて、公費負担医療の手引（通称：青本）をご覧ください
■診療報酬請求書等の留意点について
(1) 社会保険関係（オンライン資格確認及びオンライン請求の概要等）
社会保険診療報酬支払基金関東審査事務センター 事業管理課
(2) 国民健康保険関係（診療報酬請求書等の提出上の留意点について）
東京都国民健康保険団体連合会 企画事業部
■講習会にて配布したテキスト
テキストの郵送を希望される方はメールアドレス＜syaho@tokyo.med.or.jp＞より、必要部数やご郵送先等をご記載のうえ、東京都医師会 医療保険課までご連絡ください。
※配布数には限りがございます。ご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承ください。また、東京都医師会に加入されていない場合は送料をご負担いただきますので、併せてご了承ください。
■質問事項について
当日の講習会参加者よりご質問いただいた内容について、関係各所に確認し、その回答を取りまとめて掲載しております。
（クリックすると該当の質問にジャンプします）
Q1 テキストP.23上段のスライド『医療券適用にあたっての注意事項』において、助成対象範囲は疾病限定が原則とされているが、助成対象の疾病に付随して発症する傷病は、現行通り助成対象としてよいか。
A いわゆるマル都医療費助成制度（法別５１・８２・８３など）の助成対象範囲は、「認定を受けた疾病に係る医療」が対象であり、「疾病限定」が原則となります。一方、国指定難病（法別５４）の助成対象範囲は、「難病を受けた疾病及びその疾病に付随して発生する傷病に係る医療等」とされており、認定を受けた疾病と関連性があると医師が判断した医療費等は、医療費助成対象となります。
Q2 テキストP.23上段のスライド『医療券適用にあたっての注意事項』において、「副作用等に対する治療は助成対象外」と記載されている。しかし、東京都福祉保健局のホームページの『難病医療費助成における受給者証についてのご質問』欄において、「Q.認定を受けている疾病の治療により副作用として発生した病気に対する医療費等も医療費助成の対象になりますか？」という質問に対して「A.難病に対する治療により副作用として発生した傷病等、認定を受けた疾病との関連性があると医師が判断した医療等は、医療費助成の対象となります」という回答が記載されてるが、助成対象として対応してよいか
A いわゆるマル都医療費助成制度（法別５１・８２・８３など）の助成対象範囲は、「認定を受けた疾病に係る医療」であり、副作用等に対する治療は助成対象外となります。一方、国指定難病（法別５４）の助成対象範囲はホームページでご案内のとおり、「難病を受けた疾病及びその疾病に付随して発生する傷病に係る医療等」とされており、「難病に対する治療により副作用として発生した傷病等、認定を受けた疾病との関連性があると医師が判断した医療等」は、医療費助成の対象となります。
Q3 小慢、マル子、マル青の公費適用の順番について説明がありましたが、レセプトの記載方法、自己負担上限記入管理表の記入方法、また、一部負担金（200円）あり・なしの場合の記載方法について説明してほしい。
A
【レセプトの記載方法について】(「公費負担医療の手引」<青本>のP.255 事例18 参照)
小慢の公費番号をレセプトの左上、公費負担者番号①、公費負担医療の受給者番号①欄に記入してください。次いで適用されるマル子またはマル青の公費番号をレセプトの公費負担者番号②、公費負担医療の受給者番号②欄に記入してください。レセプトの左下、療養の給付の公費①一部負担金欄に、小慢において患者から窓口徴収した金額（２割または負担上限額までの差額）の当月計を記入してください。
また、公費②一部負担金欄に、マル子またはマル青において患者から窓口徴収した金額（通院負担200円）の当月計を記入してください。
【自己負担上限記入管理表の記入方法 等について】（テキストP.37参照）
小慢、マル子、マル青の公費適用につきまして回答いたします。念のため適用順について改めてお示しいたします。
①医療保険を使い、その自己負担額に対し、先に適用するのが②小慢の公費となります。小慢は１割を助成し、残り２割分が本人負担となるので、小慢を使ってもなお自己負担が発生する場合、二番手として③マル子・マル青を適用します。
マル子・マル青が通院負担200円ありの方の場合、当日の医療費総額のうち、小慢の一部負担金を限度に、200円を自己負担とし、残りがマル子・マル青の助成分となります。この場合の自己負担上限管理票の記入ですが、管理票は小慢の制度のものなのでマル子・マル青の適用に関しては記入不要です。小慢を適用した結果の一部負担まで（２割又は負担上限額までの差額）を記入してください。
実際は、小慢の次にマル子等を適用して、本人負担額はさらに低いものだったとしても、管理票には記入しないという取扱いになります。
Q4 医療費支給申請書兼口座振替依頼書は患者本人が用紙を取り寄せ、対象医療機関に持参するものなのか。
A 医療費支給申請書兼口座振替依頼書は、患者本人が対象医療機関へ持参され、医療機関等証明欄の記載を依頼するものです。
申請書用紙については、新しい医療券・受給者証の送付時に、全員に同封するとともに、医療券等の申請受付窓口であるお住まいの区市町村でも配布しております。また、福祉局のホームページからも様式をダウンロードすることができます。
＜参考＞東京都福祉局ホームページ「医療費支給申請書兼口座振替依頼書一覧」
※東京都福祉保健局は令和5年7月1日より、「東京都福祉局」と「東京都保健医療局」に再編しています。
Q5 テキストP.137の『11.オンライン返戻再請求で注意すべき点』に、「オンラインと紙媒体での重複請求に注意」とあるが、仮に重複して請求してしまい【全部重複】で同じ内容のレセプトがオンラインと紙媒体の両方で返戻された場合、返戻レセプトのどちらか一方のみをオンラインで取得し、オンラインで再請求するということか。
A 同じ内容のレセプトが重複請求で、オンライン請求分と紙媒体請求分の双方が返戻された場合は、オンラインによる返戻レセプトデータを取得し、オンラインで再請求願います。なお、紙媒体請求分は、オンラインによる返戻レセプトデータは配信されず、紙レセプトによる返戻となります。
Q6 被保険者証には枝番の記載がないが、オンライン資格確認等システム上には枝番が表示されている場合、レセプトには枝番を追加入力したほうがよいのか。それとも保険証原本の表示どおり枝番は空白にしたほうがよいのか。
A オンラインにより提供された資格情報に枝番が表示された場合は、枝番を記載願います。
【根拠】「新明細書の記載要領」のⅡの第３の２の（7）より抜粋
被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番がある場合は、併せて枝番を記載すること。なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載を行うこと。
Q7 新型コロナウイルス感染症が5類感染症に移行したため今後はレアケースになると考えるが、公費のみ三者併用（生保12＋自立支援15＋コロナ28等）のような場合にオンライン請求ができず、手書きレセプトで請求すると聞いたが、現状はどうなのか。
A 公費のみによる三者併用の場合であっても電子レセプトによるオンライン請求が可能です。
なお、オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様において、「医療保険と4種の公費負担医療の併用」及び「4種の公費負担医療の併用」までが記録可能とされており、電子レセプトによるオンライン請求が可能です。
Q8 公費負担医療の受給資格の確認について、オンライン資格確認等システムの運用に一本化される時期はいつ頃をメドに計画・想定をしているのか。現状、マイナンバーカードに保険資格情報を紐づけしたとしても、公費負担医療証の窓口提示が必要なままでは患者さんの不便さは変わらず、また自己負担管理票が電子化されなければ本来の意味でのオンライン資格確認とはいえないと考えられる。
A 政府・医療DX推進本部決定（令和5年6月2日）の医療DXの推進に関する工程表において、公費負担医療及び地方単独医療費助成への、オンライン資格確認等システムの対応拡大については、2023年度中に調査研究及び希望する自治体における事業を開始し、これらの取組を踏まえたシステム改善や、自治体システムの標準化の取組の状況などを踏まえながら、順次、参加する自治体や医療機関を拡大し、令和8年度以降、全国展開をしていくことが示されています。